你遇到过这样的患者吗？
急性胆囊炎是急诊医生遇到的最常见的急腹症之一，现代医学有了腹部超声、CT等影像学检查，临床医生有如神助，急性胆囊炎的诊疗可谓易如反掌。然而，当你遇到以下这位瘾君子的胆囊里演绎的“反转”剧情时，是否也能安之若素地淡然处之？
病例介绍来了，来了，急诊突然惊现镣铐的声音！几位狱警押着一名1天前出现左上腹痛伴恶心、非胆汁性呕吐的36岁男性来到急诊就医。经问诊，这是患者的第一次发作，其腹痛性质为痉挛性，且放射至上腹部，自称伴有发热和畏寒。他以前曾接受过两次手术，一次是多年前因腹部刺伤而行剖腹探查术，另一次是1年前因继发粘连性小肠梗阻行粘连松解术。腹部刺伤！急诊医生的耳毛细胞突然感觉毛骨悚然，这不是“无间道”里才有的桥段吗？这次劳烦狱警大驾光临，看来这位大哥的“英雄本色”不容小觑。既然有“保镖”傍身，自然是要探听下这位社会大哥缘何被邀“入宫”。吞吞吐吐之间，大哥承认自己曾是个酷爱可卡因的瘾君子，但他傲骄地宣称自己从未静脉吸毒，目前处于羁押状态。就像重温了一次“无间道”的剧情后，急诊医生还是忐忑地为这位瘾君子查了体，发现他的生命体征正常，无意识障碍，无发热、黄疸，无呼吸困难。腹部查体可见愈合良好的中线手术瘢痕和左上腹明显压痛，但无腹膜刺激征。此时，急诊医生心里暗念：既往有明确肠梗阻病史的患者出现左上腹痉挛性疼痛伴恶心和呕吐？最可能的原因不就是肠梗阻这尊大佛再现吗？但因为这位大哥自带的特殊身份标签，还自称发热但实际上体温正常，该不会是他的“君子瘾”发作后佯装腹痛、发热，奢望保外就医求一针“精神粮食”才能快活似神仙吧？诊治经过好吧，既然无其他蛛丝马迹，先按急腹症处理。实验室检查示白细胞计数25*/L，中性粒细胞占90%，ALPU/L，ALTU/L，ASTU/L，总胆红素42.5umol/L，直接胆红素37.4umol/L，电解质和胰酶正常。
这些化验里暗藏玄机，颠覆了急诊医生之前的怀疑。看来急诊医生对瘾君子有着先入为主的偏见。如果患者的主诉是右上腹痛，急诊医生的首要考虑肯定是梗阻性黄疸。但偏偏这个患者的疼痛和压痛点明显位于左上腹痛，并且不是模棱两可位于上腹正中。那么这究竟是什么原因呢？鉴于患者的症状和既往手术史以及这出乎意料之外的肝功能异常，急诊医生还是安排了腹部CT。图1：腹部增强CT示肝脏和胆囊位于中线左侧，主动脉和胃位于中线右侧
CT结果一出来，急诊医生的世界观也被颠倒了。患者的肝脏和胆囊位于左侧，对，你没看错，我没写错，点点人工泪液定睛一看，还是在左边！也就是说这个瘾君子的身份标签还有一个——镜面人，医学术语称为内脏反位！他的胆囊里还闪烁着结石的光辉，胆囊壁增厚，伴有胆囊周围改变。这些事实意味着这个瘾君子的胆囊里演绎着“反转”剧情——急性胆囊炎。呜呼哀哉！患者之前做过手术，难道他不知道自己是个镜面人么？再三盘问下，急诊医生终于从瘾君子口中获悉，他刚刚确实是“知情不报”，但主要原因是他并不懂这会影响医生的临床判断！无奈。既然如此，还是要完善一些术前检查。超声检查示急性胆石性坏疽性胆囊炎伴淤胆，胆囊壁水肿，壁厚4mm。胆总管直径5mm且管壁增厚。立位胸片示右位心，无膈下游离气。胸腹部器官的位置均完全颠倒，这意味着这位瘾君子存在全内脏反位。图2：胸片示右位心
既然已经剧透，还等什么呢？在静脉输注抗生素（厄他培南）和补液后，急诊医生将镜面人送入手术室以行胆囊切除术。手术技巧与常规开腹胆囊切除术相同，但位置完全颠倒（左侧肋下切口），外科医生站在病人的左侧，就像在镜子里做手术一样。经过粘连松解术，Calot三角里可见发炎和部分坏死的胆囊，外科医生剖开胆囊后终于觅得演绎这一场“反转“剧情的导演——两块直径约1.5cm、呈典型胆固醇外观的胆石。术后镜面人度过了平安无事的恢复过程，术后第三天出院。经验总结内脏反位是一种罕见的疾病，发病率约为1/，包括全内脏反位或部分内脏反位[1]。对于上述这位胸腹部器官位置完全相反的患者，则属于全内脏反位。这些全内脏反位的镜面人并无疾病豁免权，他们与无内脏反位者一样，可能出现各种常见的急腹症，如急性阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。然而，颠倒的解剖位置容易延误临床医生对常见病的快速诊断[2]。所幸的是，影像学检查犹如一面照妖镜，能让这些从中作梗的妖魔鬼怪原形毕露。文献中不乏全内脏反位的患者发生急性胆囊炎或接受胆囊切除术的病例报告[1-6]，但目前该领域缺乏较大规模的研究。学者们的共识是，解剖位置的颠倒给外科医生进行手术带来了不少挑战，尤其是外科医生可能因经验缺乏而避免选择腹腔镜下胆囊切除术。不过，年RenJJ等曾报道通过调整腹腔镜的切口位置和左手操作等改良技术，为一位患有慢性结石性胆囊炎和全内脏反位的36岁女性成功施行腹腔镜下胆囊切除术[4]。在BMJ杂志上，MohammedSA等也曾报道为1例全内脏反位的43岁女性进行腹腔镜胆囊切除术，其团队术中调整的切口位置方式如下图所示，患者于术后24小时出院，恢复良好[6]。图3：镜面人行LC时的推荐戳卡位综上所述，全内脏反位是一种可能混淆胆囊炎等急腹症诊断的罕见疾病。外科医生为这类患者实施腹腔镜胆囊切除术更具挑战性。最后值得一提的是，对于全内脏反位的患者，外科医生应排除先天性心脏病、肾脏和胆道畸形（如闭锁）等与之相关的其他严重先天畸形，力求为这类患者提供最佳的诊疗方案。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
RosenH,PetrosyanM,MasonRJ.CholecystitisinSitusInversusTotalis.RadiolCaseRep.Dec7;3(4):.参考文献：[1]TiwariA,MacMullS,FoxS,JacobSA.Leftsidedabdominalpaininapatientwithsitusinversus.ClinAnat.Mar;19(2):-5.[2]DocimoG,ManziF,MaioneL,CaneroA,VenetoF,LoSchiavoF,etal.Casereport:Laparoscopiccholecys-tectomyinsitusvisceruminversus.Hepatogastroenterol-ogy.Jul-Aug;51(58):-60.[3]AlKhlaiwy,O.,AlMuhsin,A.M.,Zakarneh,E.,Taha,M.Y.().Laparoscopiccholecystectomyinsitusinversustotalis:Casereportwithreviewoftechniques.Internationaljournalofsurgerycasereports,59,–.[4]Ren,J.J.,Li,S.D.,Geng,Y.J.,Xiao,R.().Modifiedlaparoscopiccholecystectomytechniquefortreatmentofsitusinversustotalis:Acasereport.TheJournalofinternationalmedicalresearch,45(3),–.[5]AydinU,UnalpO,YaziciP,GurcuB,SozbilenM,CokerA.Laparoscopiccholecystectomyinapatientwithsitusinversustotalis.WorldJGastroenterol.Dec21;12(47):-9.[6]AliMS,AttashSM.Laparoscopiccholecystectomyinapatientwithsitusinversustotalis:casereportwithreviewofliterature.BMJCaseRep.Oct7;:bcr201231.本文首发：医学界外科频道
本文作者：CHENGKT
责任编辑：快乐小杨
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