中国医药教育协会胃肠超声学组分享
超声对一例腹内疝患者诊断抽丝剥茧记
作者：严玺徳单位：医院
患者女性，32岁，因无明显诱因出现腹部胀痛，伴恶心，呕吐，呕吐物为为胃内容物，无大便，肛门停止通气，无腹泻，无反酸及嗳气，无发热及寒战，无皮肤及巩膜黄染，在家休息后无好转，医院住院5天，期间行灌肠治疗病情好转，出院7天后再次出现上述症状，为求进一步诊治，于年4月23日来我院急诊科就诊，我院23日门诊彩超提示：右侧附件巧克力囊肿，左侧输卵管积液，经查体急诊科以“肠梗阻，中度贫血，右侧附件巧克力囊肿，左侧输卵管积液”为诊断收住院。
次日临床医生申请全腹部及阑尾超声检查，经检查发现肝胆胰脾肾输尿管膀胱明显异常；阑尾未见明显肿大，遂扩大右下腹部扫查范围，发现小肠轻度增宽，局部小肠管壁稍增厚、回声减低，且其周围肠系膜增厚、回声增强，右下腹部髂窝探及片状液性暗区。彩色多普勒探查增厚段小肠管壁血流信号较丰富。
对患者灌肠等对症治疗后腹胀、呕吐减轻，但仍然无通气排便，于4.25日复查妇科超声：子宫未见异常（图1，2）。右附件可见67*43mm无回声，外形欠规则，其内可见细密点状回声，透声差，左附件可见迂曲管状无回声，无回声内亦可见细密点状回声。另发现盆腔内小肠肠管堆积，肠管壁增厚，回声减低，肠腔内潴留物回声，蠕动差（图3，4）。
图1图2图3图4上述超声所见小肠局部改变究竟为哪般？这引起我们高度重视和不解，所以扩大扫查范围，继续探查病变小肠周围相邻小肠至查结肠，结肠外径及管壁回声均正常。较前对比肠间隙积液明显增多。
分析上述超声所见：1、远端小肠外径正常，近端小肠扩张，扩张肠管内充满无回声液体；2、近端小肠局部肠管管壁稍增厚，蠕动消失，伴周围肠系膜增厚、回声增强；3、腹腔少量积液。故考虑不全性肠梗阻可能，4、右附件无回声不考虑巧囊，而修订为包裹性积液，脓肿可能；5、左侧输卵管积脓。6、炎症导致小肠肠管黏连形成腹内疝（子宫直肠陷凹内疝）7、腹盆腔少量积液。
随后，患者行CT检查，提示：中上腹部分小肠肠管扩张并积液伴多发气液平面，子宫直肠陷凹内小肠肠管扩张积液；右下腹部肠管结构不清，网膜密度增高。提示：1、多发小肠肠腔积气，积液，多发气液平等异常改变，考虑小肠不全性肠梗阻，梗阻平面位于盆腔小肠可能，考虑多系粘连性肠梗阻；2、子宫直肠陷凹内疝可能性大；3、腹膜增厚，腹腔少量积液，考虑腹膜炎。
手术记录摘抄：探查腹腔内小肠肠管广泛黏连，部分小肠肿胀并黏连于子宫直肠陷凹内，左侧输卵管肿胀明显并黏连于子宫底部，左侧卵巢正常，右附件区黏连明显，见60*50mm脓肿，仔细钝性分离黏连肠管，分离子宫直肠陷凹黏连小肠时有脓液渗出，切除左侧输卵管及脓肿。
术后诊断：1、腹内疝（子宫直肠陷凹内疝）2、右附件脓肿3、左侧输卵管积脓；
讨论：腹内疝是内脏（通常是小肠）凸入腹腔内正常或异常的裂隙中，它可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性腹内疝包括十二指肠旁疝、网膜孔（Winslow孔）疝、肠系膜疝和膀胱上疝。在胎儿发育阶段，十二指肠、升结肠和降结肠的肠系膜固定于腹腔的后壁，这些肠管位于腹膜后。肠系膜的固定异常会导致异常的裂隙，从而产生腹内疝。疝入的肠管受到挤压就可能导致肠梗阻，也可因为受压或发生扭转而出现绞窄，导致急性的、慢性的或者间歇性的梗阻。疝入的肠管也可以压迫肠系膜缺损边缘的动脉导致非疝入部分肠管的局部缺血。
后天性腹内疝也可能是因为手术或外伤时出现异常的空腔或肠系膜缺损时出现的并发症，任何类型的腹内疝均可出现急性或慢性间歇性肠梗阻的症状，这种梗阻可以是程度较轻的、慢性的和复发的，也可以是程度很重的、急性的。急性肠梗阻的病人出现腹部绞痛和呕吐。钡餐检查或CT扫描中可发现有价值的腹内疝征象，但极少有此报道。由Blachar等人研究对17例病例所作的回顾性分析，他们提出以下的腹内疝CT表现：（1）小肠梗阻的证据；（2）小肠肠管堆积；（3）小肠的囊性团块；（4）肠系膜血管拥挤；（5）肠系膜蒂的移位。CT扫描是目前可选的检查方法，但其不足之处是价格昂贵，尤其是在疾病的进展阶段效果不佳，而超声更具价值，价格也可以承受，它是腹痛病人所需的首选检查方法，因而，识别腹内疝的超声特征很有必要，同时对病人的治疗也有益处，尤其是处于进展阶段的病人。腹内疝的急性病变是由于小肠梗阻导致的，而超声能明确的分辨小肠梗阻的特征。扩张的小肠肠管存在蠕动活跃，蠕动通常呈摆动状，肠管内的液体内容物来回运动，这是由于远端的肠管梗阻而导致的反向蠕动。据Suri等报道，超声诊断小肠梗阻的敏感性和特异性高达83%和%，超声能对70%的病人准确的判断出梗阻的水平，但超声显示梗阻病因的能力很有限（23%），梗阻肠管内的气体是造成超声诊断困难的原因。据我们所知，到目前关于腹内疝超声特征的报道临床较少，有待我们超声医师继续深入研究。
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