超说明书用药是指，药品使用的适应症、剂量、疗程、途径或适用人群等未在药品监督部门批准的药品说明书记载范围内的用法。[1]超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题。接下来笔者从超说明书用药的国内立法现状以及司法实践案例两方面出发，厘清超说明书用药的风险防控要点。
国内立法现状
《中华人民共和国药品管理法》以及《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其内容、形式作了明确规定和要求。除此之外，《医疗机构药事管理规定》[2]第十八条规定，“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医生处方、用药医嘱的适宜性进行审核。”
《处方管理办法》（年）[3]第六条：“处方书写应当符合下列规则：……（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名……”第十四条：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方……”
《医疗机构处方审核规范》[4]第十条：“处方审核常用临床用药依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。”
超说明书用药存在的风险相较于按照说明书用药肯定更大，也更容易引发医患纠纷，但是合理范围内的超说明书用药并不必然认定为医疗过错。截至目前为止，我国尚未有超说明书用药的明确法律法规发布，如何防控风险，则需要从司法实践案例入手进行剖析。
从司法实践看超说明书用药管理
《中华人民共和国药品管理法》及《药品说明书和标签管理规定》是现行有效的法律法规及部门规范性文件，其中关于说明书效力等的规定具有法律效力，医疗机构在诊疗过程中应遵照执行。在合理范围内的超说明书用药是可行的，《医疗机构药事管理规定》、《医疗机构处方审核规范》也明确认可将临床诊疗规范、指南，临床路径作为用药及处方审核的依据。一旦发生医疗纠纷，在案件审理鉴定过程中，诊疗规范（如国内国际的指南共识、权威教课书籍、学会协会发布的专家意见等）也属于鉴定和判决的主要依据，在诊疗规范支持的情况下，超说明书用药具备可操作性。
笔者以真实案件为例，从医方诊疗义务的角度出发，就超说明用药管理的证据基础简要发表个人观点。选取的案例中不仅包含医方为了患者病情需要而“主动”超说明书用药；也包含因医方未能全面考量，导致用药不合理而发生的“被动”超说明书用药情形。
（一）结果预见义务
1、病史了解不全，对药物过敏准备不足
诊疗过程中，除了要求医师、药师具备一定的专业知识，了解易过敏类药物的相关信息、药物之间的相互作用之外。接诊医师还应当通过查看患者的病史资料，询问既往用药的病史，了解其是否属于过敏体质，用药是否会对其原有疾病及肝肾功能造成严重影响，并做出综合判断。无论是否存在超说明书用药的情形，针对可能发生过敏反应的药物，都应当谨慎评估并使用。
案例1：药物过敏
患者因左腿膝关节滑膜炎前往被告诊所注射消炎药物，并明确要求不注射头孢类及阿奇霉素，被告诊所便为患者注射氨曲南4支。静点3-4滴后患者出现不适，医生将针管拔下，患者已出现口吐白沫、抽搐症状，后抢救无效死亡。后经鉴定，认为系由于过敏性休克而死亡。
本案中（1）医方问诊不规范，病历记载不完整，现病史、既往史、药品过敏史、抢救措施和过程等均未记载。（2）尽管氨曲南并未要求进行皮肤过敏试验，但说明书记载“禁忌症：对氨曲南有过敏事者禁用”，医方没有询问患者过敏史，亦没有询问患者是否用了其他药品，未能预防药品配伍禁忌的发生可能。（3）鉴于药品说明书载明禁忌症、注意事项等，但医方未能充分考虑用药风险的发生，导致准备不足，未能采取及时有效的急救措施。最终法院认定医方承担60%的责任。
2、病历书写
医疗纠纷案件中，病历是案件审理、责任判定的关键。病历书写完整规范是基本要求，用以证明接诊医师在进行诊断出具处方时患者是否具备该药物适应症、以及医方是否已经综合考量患者的身体状况等。同时便于医疗损害责任鉴定时，鉴定人结合患者就诊时的身体状况判断用药是否存在过错。
形式要求：超说明书用药应当注明原因并再次签名。
案例2：按体重给药，却未测量体重
患儿（就诊时出生2月21天）因感冒、医院小儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛，单次用量mg。患儿当晚猝死。据西力欣（注射用头孢呋辛钠）药物说明书，肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-mg／kg，分3次或4次给药，该患儿单次用药剂量mg偏大。
本案中（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2月21天）。
尽管经鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,元。
（二）告知义务
1、知情同意
医方在病程记录中进行说明的同时，也应当要求患方签署书面知情同意书，知情同意无法免除过错责任，但仍然是司法实践中的审查重点。告知事项不仅应当包含治疗方案、预后情况，还应当如实告知可能发生的风险。
案例3：超说明书用药，产生耐药性
患者因乏力、纳差伴右上腹不适20医院住院治疗，经诊断为乙型慢性中度病毒型肝炎。住院期间，医院对患者以每天万单位的干扰素联合使用天晴复欣、迈普新，出院时病历记载临床治愈，并医嘱原告继续休息治疗，按时用药，随访。患者出院后根据被告的医嘱的剂量继续使用上述药物。出院4个月后，患者因出现怕冷、全身酸疼，发热等不良反映，再次入住医院处住院治疗。第二次出院后1个月，患者检查出发现e抗原转阳并产生耐药性。
本案中（1）医方对患者使用干扰素的方法有别于说明书，虽然医方可根据患者耐受情况调整用药，但应告知患者及家属，然而未有书面告知材料，病程记录中也无记载。（2）经鉴定认为，产生耐药性的原因很复杂，长期使用某种药物，50%的病人均会产生耐药性，患者产生的对干扰素的耐药性与用药不规范有一定的因果关系。
2、告知注意事项
无论是否超说明书用药，都应当提示患者用药后的注意事项、饮食禁忌等，告知患者不适随诊，并以书面形式体现，以证明医方在诊疗过程中尽到注意及告知义务。
（三）结果回避义务
1、说明书“慎用”与“禁用”
“慎用”并非指绝对不可以使用，医方可以在诉讼中举证证明已全面考量患者生理及病理上原因，用药合理并尽到实时监测观察义务，以佐证诊疗行为符合常规而主张不承担侵权责任。“禁用”则意味着，医方使用禁用药物违反诊疗规范存在过错的可能极大。
案例4：使用“禁用”药物，违反诊疗规范
患者因腹痛腹胀伴呕吐，肛门停止排便排气4天入住医院，入院诊断为：1.肠梗阻；2.精神分裂症。被告在患者入院后给予灌肠胃肠减压，抗菌制酸营养等药物应用。次日，患者突然出现呼之不应、瞳孔散大等情形，经抢救无效死亡。死亡诊断：1.心跳骤停；2.肠梗阻；3、精神分裂症。
本案中，住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定其存在过错。
2、监测调整用药
不仅是针对超说明书用药的情形，针对易过敏药物、不良反应多发药物，都应当在患者用药后对其身体状况、用药效果进行监测并做书面记录，随时根据治疗情况对用药进行调整。
案例5：用药期间未尽高度注意义务
患者因反复活动后心累，气促10+年，加重2+月入住被告心血管内科住院治疗，住院后第6日出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于1个月后死亡。入院诊断为：心力衰竭心功能Ⅲ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？原发性高血压3级很高危，高血压性心脏病，2型糖尿病，脑梗死后遗症。
住院期间，医院为患者使用药物“凯时”（前列地尔注射液），而根据药物说明书记载，严重心衰患者禁用，患者入院诊断为心力衰竭心功能Ⅲ级，且该诊断在住院期间并未被修正。
本案中（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。
实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。
（四）结果发生后及时救治义务
结果发生后是否能够及时采取救治措施，实则与结果预见义务相辅相成。例如，在前文案例1中，因医方未能充分考虑用药风险的发生，导致准备不全，未能采取及时有效的急救措施，而致使患者死亡。
超说明书用药内部管理
年3月18日，广东省药学会印发《药品未注册用法专家共识》，已经提出在使用“药品未注册用法”前，医院药事会及伦理会提出申请，经充分研究后决定，但在紧急抢救情形下不受此限。
年11月6日，广东省药学会印发《医疗机构超说明书用药管理专家共识》，是国内首次对超说明书用药管理进行规范指导，尽管目前尚未有全国范围内统一做法，但以下程序仍值得参考适用。
科室讨论——向医院药学部门申请（附用药方案、应急预案及依据）——药学部门初审——药事会/伦理会审批——审批通过，统一在医务部门备案，全院范围内可适用。
用药过程中要求详细记录病程记录，在使用前与患者签署知情同意书，明确告知获益及风险。
实践中，一旦涉及诉讼，常规均需将案件委托专业鉴定机构进行鉴定，而由于法官欠缺医学专业知识，对于鉴定意见的审核，仅基于程序、形式是否合法合规。针对医方是否尽到诊疗义务的认定，法官难以从医学原理出发、从诊疗规范的角度分析诊疗行为是否存在过错。相应的，通过书面形式展现医方在超说明书用药时已经综合考量患者身体状况、履行告知义务等，就显得尤为重要。
[1]《超说明书用药专家共识》：中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会，TDM专委[]6号。
[2]《医疗机构药事管理规定》：卫医政发[]11号，年1月30日发布，年3月1日起施行。
[3]《处方管理办法》（年）：卫生部令第53号，年2月14日发布，年5月1日起施行。
[4]《医疗机构处方审核规范》：国卫办医发〔〕14号，年6月29日发布施行。
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