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妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（三十）
妊娠期难言之隐——
便秘、腹泻与痔疮的处理
医院内科张小河
妊娠期肠道功能有所变化，胃肠蠕动减慢，产生恢复正常。研究发现，大概55%的人在妊娠期大便习惯无改变，34%大便次数增多，11%大便次数减少，后者中只有1.5%的人需用缓泻剂。约30%的妊娠妇女有便秘，特别是在妊娠早期和晚期。在既往有大便习惯不规律和习惯用缓泻剂的妇女中肠道功能紊乱发病率高。妊娠期便秘可能会导致背痛、胎头嵌顿和痔疮的发生。
妊娠期便秘
妊娠期便秘的患病率及危害
我国成人便秘的患病率为3%～17%，慢性便秘患病率为4%～6%。孕产妇以及妇科患者由于特殊的生理结构，便秘患病率高于一般人群。孕产妇便秘的患病率在11%～38%，并且随着妊娠分期不同而不同。
孕产妇便秘可导致胎儿生长发育受影响；妊娠期用力排便可能引起流产、早产等严重不良后果；产后便秘不利于伤口愈合。
很多药物应用于孕产妇当慎用或禁用。
妊娠期便秘的病因
（1）激素作用：孕激素、生长抑素分泌增多、胃动素分泌减少导致结肠传输时间延长；（2）机械性因素：子宫增大致肠道运动障碍；膈肌、腹肌运动受限导致排便缺乏动力等；（3）结肠水分吸收增加：肾素—血管紧张素一醛固酮分泌增加，肠道蠕动减慢，均导致结肠水分吸收、大便秘结；（4）药物因素：解痉药硫酸镁以及铁剂的应用等；（5）饮食、活动因素：膳食纤维摄人不足，活动量减少，均不利于结肠蠕动。激素水平变化是妊娠期便秘最主要的原因。
产后便秘的原因：
（1）经阴道分娩加重痔疮引起痔核脱出，或因盆底功能障碍引起盆底器官脱垂等导致排便障碍；（2）会阴、骨盆不同程度损伤以及手术伤口疼痛，抑制排便动作；（3）产后排便力量减弱；（4）饮食结构不合理，活动量减少。女性特有的盆底解剖特点以及分娩的生理特性是产后便秘的主要原因。
妊娠期便秘的诊断
慢性便秘的诊断主要基于症状，一般借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程：1、必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球粪或硬粪，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持），⑥每周排便少于3次；2、不用泻药时很少出现稀便；3、不符合肠易激综合征的诊断标准。慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。
妊娠期便秘的治疗
治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。
治疗原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药。如孕妇应用通便药应该考虑妊娠的安全性。
治疗方式包括一般治疗，药物治疗，手术治疗。
（一）一般治疗
首先应调整生活方式，合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。
1．膳食：增加纤维素和水分的摄人，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L。
2．适度运动：尤其对久病卧床、运动少的患者更有益。
3．建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
（二）药物治疗
1．孕产妇应用通便药的选择标准：若短期出现便秘症状通过调整生活方式无效时，可酌情给予通便药治疗以减少便秘发生，避免诱发早产、肠梗阻、痔疮以及其他肛肠疾病等，提高生活质量。由于妊娠和哺乳的特殊性，通便药在孕产妇中的选择应以保证产妇及胎儿的安全为先。理想的通便药应满足疗效好、不被吸收入血（无致畸作用）、不被乳汁分泌以及耐受性好等特点。
2．孕产妇常用通便药物的应用推荐：（1）容积性泻药：容积性泻药（小麦纤维素颗粒）服药时需补充足够液体，起效较慢，仅适用于轻度便秘患者。治疗剂量的容积性泻药常伴发腹胀、纳差等不适；服用欧车前需注意可能引起支气管哮喘以及威胁生命的过敏反应等严重不良反应。（2）渗透性泻药：双糖渗透性泻药乳果糖口服液是目前我国应用于治疗孕产期便秘首选的通便药，被美国FDA批准用于治疗孕产妇便秘。乳果糖治疗妊娠期便秘，平均粪便性状显著改善，治疗有效率、满意率高，无治疗后严重不良反应。乳果糖应用于产后女性，显著改善肠蠕动功能、大便性状，缩短住院时间；应用于产后会阴撕裂伤患者，显著改善首次排便疼痛，缩短住院时间。安全性方面，乳果糖不被吸收人血，不影响营养吸收，不影响胎儿发育，不影响哺乳，不会引起血糖波动。对于乳糖不耐受的人群，乳果糖同样适用。次选药：容积性泻药（如欧车前等，注意腹胀、起效慢，适用于轻度便秘）。（3）润滑类泻药开塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性；矿物油慎用于孕产妇。孕妇有痔疮并发便秘时可以使用太宁栓，禁用含麝香中药栓剂及乳膏。多库酯钠作用温和，起效慢，可短期应用于孕产妇。
妊娠期腹泻
腹泻的病因
妊娠期发生腹泻可能与饮食、药物、感染、肠易激综合征或肠道炎性疾病有关。饮食因素包括：摄入过多牛奶及其他奶制品引起乳糖缺乏；饮食不当；过多摄入食用碳酸钠和含非吸收性、无能量甜料的口香糖引起的渗透性腹泻；麦胶性肠病。
腹泻的药物治疗
包括补充大剂量维生素、抗酸剂和抗生素。须注意治疗难治性梭状芽胞杆菌感染时可引起抗生素相关性结肠炎，可通过分析大便中的毒素做出诊断。大部分感染性腹泻是病毒性的，其他感染性病原微生物包括沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、大肠杆菌和原虫如贾第鞭毛虫等。
妊娠期腹泻和（或）呕吐时，消化道黏膜存在不同程度的损伤。蒙脱石散覆盖消化道加强黏膜屏障功能，并保护肠细胞正常的吸收、分泌功能，减少水、电解质的丢失，辅助治疗妊娠期腹泻和呕吐效果明显。而且不影响食物的消化吸收，不进入血循环，对肝、肾、中枢神经系统及心血管等方面均无影响，是妊娠期治疗腹泻与呕吐的理想用药。
关于妊娠期肠易激综合征的发病或复发尚无详细研究。肠易激综合征在月经期加剧，可能继发于雌激素、孕激素或前列腺素的变化。孕前肠易激综合征可能在妊娠期发病或复发。
腹泻的诊断程序
治疗腹泻首先要排除药物或饮食因素。如果需要，可给予短期抗腹泻制剂，如白陶土—果胶、地芬诺酯或洛哌丁胺。因次水杨酸铋中水杨酸含量高，最好避免应用。
通过大便分析或培养可检测出病原微生物，如贾第鞭毛虫、阿米巴、沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌和难治性梭状芽胞杆菌，往往需要提供几份标本。很少需要乙状结肠镜检查，但同前所述，其在妊娠期应用是安全的，可用以确诊远端结肠炎。
腹泻治疗的注意点
妊娠期通常应避免应用甲硝唑、磺胺类药、四环素和喹诺酮类药物，但是应用红霉素和青霉素类药物是安全的。因万古霉素不易吸收，可口服用以治疗严重的难治性梭状芽胞杆菌感染，或者在妊娠早期以后用甲硝唑治疗。肠易激综合征应通过多食粗粮和大便膨胀剂治疗，而不是应用解痉剂或镇静剂。
妊娠期痔疮
约1／3妇女妊娠期患有痔疮，1／10的病人需要治疗。痔疮可能地增大的子宫压迫，使回流到髂静脉的直肠下静脉和直肠中静脉的压力升高，使静脉回流出现适应性改变的结果。便秘和排便用力将加剧上述情况。
临床常表现为瘙痒、疼痛或出血。直肠镜或乙状结肠镜检查可确诊。若操作熟练，妊娠期病人多能耐受。直肠镜检时病人最好不取仰卧位，以减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫，从而减少对子宫血供的影响。
治疗的目的在于通过饮食、大便软化剂、坐浴、次棓酸铋油膏或栓剂纠正便秘。坐浴有利于脱出的痔疮回纳。如有疼痛，可在局部注射石碳酸或鱼肝油酸钠或局麻下行痔疮切除术。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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