1.艰难梭菌（clostridiumdifficile,CD）的简介
艰难梭菌又称为难辨梭菌、难辨梭状芽胞杆菌，是梭菌属的一种专性厌氧菌，对氧十分敏感，很难分离培养，故得名。艰难梭菌是一种革兰阳性芽孢杆菌，菌体(1.3～1.6)μm×(3.6～6.4)μm，有鞭毛，近端至颈端有卵圆形芽孢，无荚膜，专性厌氧生长，是人类肠道正常菌群。艰难梭菌发现于年，但直到年发现本菌与临床长期使用某些抗生素（氨苄青霉素、头孢霉素、红霉素、氯林可霉素等）引起的伪膜性肠炎有关，方被重视。
2.艰难梭菌感染（clostrudiumdifficileinfection,CDI）的高危因素
（1）抗生素的不合理使用是造成院内艰难梭菌感染的主要原因。抗生素可以抑制正常的肠道微生物，为CD的繁殖提供“便利”，是CDI最重要的危险因素。将抗生素使用后继发难辨梭菌感染的危险分级，其中高危组抗生素有克林霉素、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类；中危组有青霉素和第一、第二、第四头孢菌素、卡巴培南类、大环内酯类、甲氧苄啶-磺胺异甲噁唑；低危组有甲硝唑、四环素、万古霉素、氨基糖苷类；无风险组有磺胺类、呋喃妥因、利奈唑胺。
（2）高龄是CDI最重要的危险因素之一，欧洲发达国家获得性CDI患者平均年龄大于65岁，我国东部地区CDI患者平均年龄为55岁。高龄患者由于肠道免疫功能减退，肠道微生态容易发生紊乱，因此更易感染CD。
（3）质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）。年Roughead等的meta分析显示PPI是CDI的一个可控的危险因素，临床医师在治疗有此危险因素的CDI时应考虑PPI对CDI的影响。目前，PPI引起艰难梭菌感染率升高的具体机制尚不明确，但多种因素均可影响此过程，包括①胃pH的改变引起细菌过度生长。PPI可抑制胃酸分泌，引起胃内pH升高，导致机体防御机制减弱，使艰难梭菌得以在胃肠道内存活。②胃pH的改变对艰难梭菌芽孢生存的影响。接受PPI治疗的患者胃内pH升高，无法产生足够的反应活性氧自由基抑制艰难梭菌芽孢增殖，从而导致胃内细菌数量增加。③PPI增强梭状杆菌的毒性。④PPI与中性粒细胞活性。PPI使中性粒细胞活化过程受到抑制，进而抑制了中性粒细胞的杀菌作用，利于艰难梭菌的生长。
（4）其他。近年来研究发现使用免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病(尤其是溃疡性结肠炎)患者，尤以胃肠手术后合并使用广谱抗菌药物的患者发生风险最高。
3.艰难梭菌感染的临床症状
CDI常见临床表现为腹泻，大多数呈水样泻，部分可有脓血便，可伴有腹痛、发热、里急后重等。重症患者可导致严重腹泻、伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔甚至死亡。其严重程度评判主要依据临床症状和实验室检查，如白细胞（WBC≥15×/L）或血肌酐（SCr≥1.5mg/dl）则为重度CDI；如合并低血压、休克、中毒性巨结肠等则为爆发型CDI。
4.艰难梭菌的治疗
无症状的携带者不推荐治疗。诊断CDI后首要治疗为停用相关抗生素，并进行抗CDI治疗。治疗CDI方案选择主要应该考虑3个方面：临床类型、严重程度和既往治疗效果。
（1）非重度CDI
年IDSA指南推荐，非重度CDI治疗首选万古霉素（mg，口服，每日4次，疗程10天）或非达霉素（mg，口服，每日2次，疗程10天），如果前述两种药物无法获得，可选甲硝唑（mg，口服，每日3次，疗程10天）。结合我国国情，万古霉素价格昂贵且可能增加耐万古霉素肠球菌的产生，非达霉素尚未广泛进入市场，故而甲硝唑仍具有一定临床优势，需结合患者病情和经济实力综合考虑。
（2）重度CDI
首选万古霉素治疗，如有条件也可选择非达霉素;对于部分复杂患者可联合万古霉素灌肠，或联用甲硝唑静脉治疗（mg/次，每8小时静脉滴注）。静脉注射免疫球蛋白（-mg/kg）的保守免疫疗法可用于对其他疗法不敏感的患者。
（3）爆发型CDI
对爆发型CDI患者，除药物治疗外，需密切监测并维持生命体征，警惕休克、中毒性巨结肠、肠穿孔等严重并发症发生。若出现下列情况之一者需考虑手术：①需要血管加压维持的患者；②脓毒症或器官（肾或肺）衰竭患者；③合并肠穿孔患者；④中毒性巨结肠患者；⑤复杂性CDI规范治疗5天后仍无明显效果。
（4）复发性CDI
首次复发的治疗方案取决于初次治疗，如初次治疗为甲硝唑，则复发可选择万古霉素或万古霉素延长疗法；如初次治疗采用万古霉素，则复发时建议非达霉素的治疗。（注：万古霉素延长疗法的用法为mg，口服，每日4次，疗程10-14天→mg，口服，每日2次，疗程1周→mg，口服，每日1次，疗程1周→mg，口服，隔日1次，疗程2-8周）多次复发的患者，则建议万古霉素延长疗法加利福昔明治疗，或非达霉素，或粪菌移植疗法，其中指南推荐粪菌移植疗法用于复发3次及以上的CDI。
表艰难梭菌感染临床症状与治疗方案汇总表
临床症状分级
临床症状
实验指标
治疗方案
非重度CDI
腹泻，大多数呈水样泻，部分可有脓血便，可伴有腹痛、发热、里急后重等。
白细胞（WBC）≤15×/L或血肌酐（SCr）≤1.5mg/dl
万古霉素（mg，口服，每日4次，疗程10天）或非达霉素（mg，口服，每日2次，疗程10天）如果前述两种药物无法获得，可选甲硝唑（mg，口服，每日3次，疗程10天）。
重度CDI
严重腹泻、伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔甚至死亡。
白细胞（WBC）≥15×/L或血肌酐（SCr）≥1.5mg/dl
首选万古霉素治疗，如有条件也可选择非达霉素;对于部分复杂患者可联合万古霉素灌肠，或联用甲硝唑静脉治疗（mg/次，每8小时静脉滴注）。静脉注射免疫球蛋白（-mg/kg）的保守免疫疗法可用于对其他疗法不敏感的患者。
爆发型CDI
重度CDI合并低血压、休克、中毒性巨结肠。
白细胞（WBC）≥15×/L或血肌酐（SCr）≥1.5mg/dl
万古霉素（mg，口服或胃管，每日4次），口服给药受限或完全性肠梗阻的患者，可给予万古霉素mg(溶于ml生理盐水)直肠保留灌肠每6h一次，配伍甲硝唑mg，静脉输注，每8h一次除药物治疗外，应考虑手术。
首次复发性CDI
如初次治疗为甲硝唑，则复发可选择万古霉素或万古霉素延长疗法；如初次治疗采用万古霉素，则复发时建议非达霉素的治疗。
多次复发性CDI
万古霉素延长疗法＋利福昔明治疗，或非达霉素，或粪菌移植疗法
5.艰难梭菌的预防
CD作为抗生素相关腹泻最常见的病因之一，带来严重公共卫生负担，增加住院腹泻患者死亡率。预防本病的关键在于合理使用抗生素，临床工作中应最大限度减少抗菌药物的使用频率和治疗持续时间；养成良好的生活习惯，勤用肥皂洗手，注意环境消毒。
参考文献
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杨丽萍赞赏
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