时间长了，很多东西都会忘记，快速复习教科书。
阑尾疾病第一节解剖生理概要阑尾(appndix)位于右骼窝部，外形呈蚯蚓状，长约5--10cm，直径0.5--0.7cm.阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurny点)。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。绝大多数阑尾属腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心，尤如时针在“范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型(图39-1)：①回肠前位，相当于0-3点位，尖端指向左上。②盆位，相当于3--6点位，尖端指向盆腔。③盲肠后位，相当于9--12点位，在盲肠后方、骼肌前，尖端向上，位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度。④盲肠下位，相当于6-9点，尖端向右下。⑤盲肠外侧位，相当于9--10点，位于腹腔内，盲肠外侧。⑥回肠后位，相当于0-3点，但在回肠后方。
阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣卞方2--3cm处(图39-2).阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱璧，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾蜷曲。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流人门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10,11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。
阑尾的组织结构与结肠相似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。近年来证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁时达高峰期，有多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。故切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。
第二节急性阑尾炎急性阑尾炎(acutappndicitis)是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz()首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。
病因
1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾粘膜仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
2.细菌人侵由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进人阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
临床病理分型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。
1.急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。
2.急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，’常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(priappndicularabscss)。
急性阑尾炎的转归有以下几种：①炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。②炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。③炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。
1.症状
(1)腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时((6--8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。
(2)胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胧，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。
(3)全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疽。
2.体征
(1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点(图39-3)，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确。也可嘱病人左侧卧位，体检效果会更好。
(2)腹膜刺激征象：反跳痛(Blumbrg征)，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
(3)右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，打〕及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
(4)可作为辅助诊断的其他体征：
1)结肠充气试验(Rovsing征)：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
2)腰大肌试验(psoas征)：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
3)闭孔内肌试验((obturator征)：病人仰卧位，使右髓和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。
4)经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。
3.实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(10--20)×/L，可发生核左移。部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胧相靠近。明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变。在生育期有闭经史的女病人，应检查血清含HCG，以除外产科情况。血清淀粉酶和脂肪酶检查有助于除外急性胰腺炎。
4.影像学检查①腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断。OOB超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。③螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。在有条件的单位，腹腔镜或后弯隆镜检查也可用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术。
鉴别诊断有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，需与其鉴别。尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断则更难。有时需在剖腹探查术中才能鉴别清楚。
需要与急性阑尾炎鉴别的包括其他脏器病变引起的急性腹痛，以及一些非外科急腹症，常见的有：
1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体；征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查如发现隔下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
2.右侧输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。
3.妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后弯隆穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数。升高，常有脓性白带，阴道后弯隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有；明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可打1及有压痛性的肿块。B超检查均有助于诊断和鉴别诊断。
4.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。
5.其他急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疽，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。此外，回盲部肿瘤、Crohn病、美克耳(Mckl)憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需进行临床鉴别。
上述疾病有其各自特点，应仔细鉴别。如病人有持续性右下腹痛，不能用其他诊断解释以排除急性阑尾炎时，应密切观察或根据病情及时手术探查。
治疗
1.手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术(appndcto-my)(图39-4)。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。
(1)不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。
1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。
2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。
3)穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。
4)阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。
(2)阑尾切除术的技术要点：
1)麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。
2)切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口(McBurny切口)或横切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护，防止被污染。
3)寻找阑尾：部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。
4)处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。如系膜菲薄，可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；如阑尾系膜肥厚或较宽，一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。
5)处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋人。荷包线缝合要点：距阑尾根部结扎线1cm左右，勿将阑尾系膜缝人在内，针距约2-3mm，缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大，防止肠壁内翻过多，形成死腔。也可做8字缝合，将阑尾残端埋人同时结扎。最后，在无张力下再将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不作荷包埋人缝合。
(3)特殊情况下阑尾切除术：
1)阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可先将阑尾于根部结扎切断，残端处理后再分段切断阑尾系膜，最后切除整个阑尾。此为阑尾逆行切除法。
2)盲肠后位阑尾，宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除。再将侧腹膜缝合。
3)盲肠水肿不宜用荷包埋人缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线上。
4)局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散。如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗出多，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流。
5)如合并移动盲肠，阑尾切除后，应同时将盲肠皱璧折叠紧缩缝合。
2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。
并发症及其处理
1.急性阑尾炎的并发症
(1)腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、99卞或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。
(2)内、外瘩形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出。X线-钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行，有助于选择相应的治疗方法。
(3)化脓性门静脉炎(pylphlbitis)：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。
2.阑尾切除术后并发症
(1)出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染：是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后2-v3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻：也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡：很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪屡可闭合自愈。
第三节特殊类型阑尾炎一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗的效果非常好。如遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均较困难，值得格外重视。
新生儿急性阑尾炎新生儿阑尾呈漏斗状，不易发生由淋巴滤泡增生或者粪石所致阑尾管腔阻塞。因此，新生儿急性阑尾炎很少见。又由于新生儿不能提供病史，其早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难于早期确诊，穿孔率可高达80%，死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。
小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。患儿也不能清楚地提供病史。其临床特点：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合，再经轻柔的检查，左、右下腹对比检查，仔细观察病儿对检查的反应，作出判断。治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。
妊娠期急性阑尾炎较常见。尤其妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。
治疗：以早期阑尾切除术为主。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。
老年人急性阑尾炎随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的发病率也相应升高。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
AIDS/HIV感染病人的阑尾炎其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类病人WBC不高，常被延误诊断和治疗。B超或Cl，检查有助于诊断。阑尾切除术是主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗，可获较好的短期生存，否则穿孔率较高(占40%)。因此，不应将AIDS和HIV感染者视为阑尾切除的手术禁忌证。
第四节慢性阑尾炎病因和病理大多数慢性阑尾炎(chronicappndicitis)由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程。主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。粘膜层和浆肌层可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主，替代了急性炎症时的多形核白细胞，还可见到阑尾管壁中有异物巨细胞。此外，阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄，不规则，甚而闭塞。这些病变妨碍了阑尾的排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。多数慢性阑尾炎病人的阑尾腔内有粪石，或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。
临床表现和诊断既往常有急性阑尾炎发作病史，也可能症状不重亦不典型。经常有右下腹疼痛，有的病人仅有隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。有的病人有反复急性发作的病史。
主要的体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定。左侧卧位检体时，部分病人在右下腹可打1及阑尾条索。X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，即可诊断慢性阑尾炎。
治疗诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作尤应细致。
第五节阑尾肿瘤
阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中被诊断。主要包括：类癌、腺癌和囊性肿瘤三种。
(一)阑尾类癌(carcinoidtumors)起源于阑尾的嗜银细胞。阑尾类癌约占胃肠道类癌的，占阑尾肿瘤的，阑尾是消化道类癌的最常见部位。部分肿瘤伴粘液囊肿形成。其组织学恶性表现常不明显。阑尾类癌的典型肉眼所见为一种小的((1^-2cm)、坚硬的、边界清楚的黄褐色肿物，约3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部。临床表现与急性阑尾炎相似，几乎总是在阑尾切除术中偶然发现。如肿物小，无转移，单纯阑尾切除手术可达到治疗目的。其中2.9%的病例(2cm)发生转移而表现恶性肿瘤的生物学特性，这些病例肿瘤浸润或有淋巴结转移，应采用右半结肠切除术。远处转移者可用化疗。5年生存率可大于50%。
(二)阑尾腺癌(adnocarcinoma)起源于阑尾粘膜的腺上皮，被分为结肠型和粘液型两种亚型。结肠型，由于其临床表现，肉眼及显微镜下所见与右结肠癌相似，常被称为阑尾的结肠型癌，其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右结肠癌相似。术前钡灌肠常显示盲肠外肿物。常需术中病理确诊。治疗原则为右半结肠切除术。预后与盲肠癌相近。粘液性腺癌的治疗同结肠型，其预后优于结肠型。
(三)阑尾囊性肿瘤(cysticnoplasms)包括阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤。阑尾病变为囊状结构，或含有粘液的阑尾呈囊状扩张，称为阑尾粘液囊肿(mucocl)。其中o-85%为良性囊腺瘤，少数为囊性腺癌。病人可有无痛性肿块，或者腹部CT中偶然发现。囊壁可有钙化。当囊肿破裂时，良睦者经阑尾切除可治愈。如为恶性可发生腹腔内播散种植转移。
假性粘液瘤是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔内种植而形成，可造成肠粘连梗阻和内凄。主张彻底切除或需反复多次手术处理。5年生存率可达50%。
推荐文章
热点文章
