牛辉
山西医科大学附医院普外一科（晋中）
肠梗阻是临床常见的急腹症，病因多且复杂，各年龄段均可发病，一般以内科保守治疗为主。小肠镜进入临床后，首先应用于小肠疾病的诊断，因其既可用于观察又可进行活检，逐渐补齐了之前漏诊和误诊率高的短板，在很大程度上解决了小肠疾病的诊断问题，使小肠出血、不明原因腹泻和腹痛、反复发作的不全肠梗阻、不明原因贫血等大多能获得正确诊断。但是对于内科保守治疗无效的肠梗阻，外科手术有很大帮助，手术可发现一些少见原因引起的肠梗阻。当内科治疗无效时，需借助外科手段明确诊断并解除梗阻。文献报道肠梗阻保守治疗失败率为27%—69.8%，充分说明肠梗阻外科治疗的必要性。
脂肪乳（LE）可作为肠梗阻患者围手术期肠外营养（PN）支持的重要组成部分，是主要的能量来源。近年来，一种新型含橄榄油脂肪乳剂广泛应用于临床，该脂肪乳剂是80%橄榄油和20％的大豆油的混合制剂，提供了人体必须的脂肪酸，降低了ω-6多不饱和脂肪酸（PUFA）的含量，减少了免疫抑制和脂质过氧化风险，一般认为可避免大豆油的免疫功能损害。目前，临床上使用橄榄油脂肪乳剂是由橄榄油和大豆油按4:1的比例混合而成，其PUFA含量降低（20%），而含有丰富的MUFA（65%）。从生化角度讲，它降低了PUFA的含量，减轻了对免疫功能的抑制和脂质过氧化。功能由最初的营养支持转换为营养治疗。
为进一步了解营养支持治疗在肠梗阻围术期中的作用，本研究回顾分析了1例粘连性、不完全性肠梗阻患者的病例资料，探讨了梗阻原因及橄榄油脂肪乳的具体运用。
病例资料
患者，女性，39岁。因“间断腹胀、腹痛3d”于年4月入院。患者肠梗阻病史十余年，反复发作，发病时自行使用“盐酸消旋山莨菪碱注射液”，腹痛可缓解。此次发病于3d前无明显诱因出现腹胀、腹痛，自行使用“盐酸消旋山莨蓉碱注射液”未有缓解，伴右上腹阵发性疼痛，恶心呕吐，呕吐为胃内容物，吐后腹痛缓解，伴有间断腹泻，有排气，无寒战高热，尿频，尿急，尿痛，无呼吸困难，胸闷史。患者精神、睡眠尚可，食欲差，小便正常，体重半年减轻约20kg。既往有手术外伤史，年因疑似阑尾炎行剖腹探查术，未做任何处理，年因外伤致右侧股神经损伤行修补术；年行剖宫产术，生二女儿。年1医院行肠梗阻粘连松解及小肠部分切除术。查体：呼吸84次/min，脉搏21次/min，血压/70mmHg，体温36.5℃。身高cm、体重45kg、BMI18.0kg/m2。腹部平坦、对称，无局部隆起或凹陷，可见到腹部陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，有胃肠型，无蠕动波。腹柔软、紧张度适中，有压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征（—）。肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（—）。肠鸣音亢进，无血管杂音，无振水音。辅助检查：血常规：RBC2.82×/L，血红蛋白85.0g/L，血小板.0×/L。生化：白蛋白25.6g/L，前白蛋白0.06gL，总胆红素8.70μmol/L，直接胆红素5.50μmol/L，间接胆红素3.20μmol/L，丙氨酸氨基转移酶66.60U/L，天门冬氨酸氨基转移酶46.8U/L，总胆固醇1.66mmol/L，甘油三酯0.44mmol/L，钾3.87mmol/L，钠.0mmol/L，氯.80mmol/L，钙1.89mmol/L，镁0.61mmol/L。腹部立卧位平片示：肠梗阻。腹部CT平扫（增强）示：①腹盆腔内部分结肠及小肠肠管明显扩张积气积液，符合肠梗阻表现；②重度脂肪肝；③阑尾切除术后改变，小肠部分切除术后改变：不全肠梗阻。入院诊断：①粘连性肠梗阻（不完全性）；②肠梗阻粘连松解及小肠部分切除术后；③剖宫产术后；④右侧股神经损伤修补术后。诊疗经过：入院后予患者抗感染、补液及对症处理，静脉营养支持治疗，完善术前检查。行剖腹探查术+腹腔小肠粘连松解术+小肠部分切除术+右半结肠切除术。术后患者出现感染性休克、低血容量休克、多器官功能衰竭，遂入住ICU后行血压滤过，输注血小板，后出现肠瘘，放置腹腔双套管持续冲洗引流，后瘘管闭合、痊愈。治疗期间予患者切口双套管口换药，抗感染，补液，静脉营养支持治疗。
NRS营养风险筛查7分，存在重度营养不良风险。入院后第2d开始肠外营养支持，直到术前为期2个月的营养支持。术后进行了3个月的肠外营养支持及2个月的肠内营养支持。对于此例高危患者存在进食量少，消化道梗阻，间断腹痛等原因，口服摄入能量的目标量为25—30kcal/（kg·d），热氮比维持在—kcal:1g，蛋白质摄入目标量至少1.2—2g/（kg·d）。首选肠内营养，但此患者低于摄入量的50%，决定行补充性肠外营养。（《加速康复外科围手术期营养支持中国专家共识版》）
术前第2d开始EN约kcal/d（g食物和水），液量约mL/d（长链脂肪乳ml/d，蛋白质·复方氨基酸mL/d，葡萄糖g/d，能量kcal/d），总液量3mL/d。术后1周开始肠内营养“肠内营养混悬液（SP）mL×2瓶，kcal/d”，肠外营养液量约3mL/d（长链脂肪乳mL/d，蛋白质/复方氨基酸mL/d，葡萄糖g/d，能量kcal/d），总液量约4mL/d。
出院诊断：粘连性肠梗阻（不完全性）、低血容量休克、腹腔重度感染、感染性休克、多脏器能衰竭、肠瘘、中重度贫血、肠梗阻粘连松解及小肠部分切除术后等。
出院情况：患者一般情况好，进食后无腹痛，排成形便2—3次/d，体重增至50kg，生命体征平稳，未见明显异常，腹部切口无渗出，右侧肠瘘口少量渗出，肠鸣音3次/min。复查血常规：白细胞5.73×/L、红细胞3.53×/L↓、血红蛋.0g/L↓、血小板.0×/L。生化：降钙素原0.ng/mL↑、总蛋白72.40g/L、白蛋白41.60g/L、前白蛋白0.27g/L、葡萄糖5.16mmol/L。NRS营养风险筛查2分。患者切口无红肿化脓。出院时病理示：小肠粘膜腺体未见明显病变，间质水肿局灶出血、坏死（右半结肠）粘膜慢性炎，粘膜下层水肿，灶性区域粘膜缺失，肌层肥厚，请结合临床肠周淋巴结星反应性增生（0/39）。嘱患者注意休息，加强营养，适当活动；不适随诊。
表1患者营养治疗方案讨论
据文献报道，肠梗阻病因中，肿瘤位居第1（35.09%）；其次是腹腔粘连（33.21%）；第三是腹股沟疝嵌顿（13.58%）。还有一些较少见的病因，如先天性巨结肠、粪石嵌顿、P-J综合征、腹腔血肿等。腹腔粘连患者多有腹部手术史，术后粘连者最短为1个月，最长为三十余年。轻者无肠管坏死，仅行粘连松解术；重者发生小肠嵌顿致缺血坏死。本病例中，粘连所致肠梗阻，术中可见腹腔部分小肠被白色、致密、质韧且较厚的纤维组织所包裹，形似蚕茧，即“腹茧症”。
脂肪乳剂是PN中的重要组成部分，除提供机体代谢所需热量外，还为机体提供生物膜和生物活性物质代谢所需的多不饱和脂肪酸（PUFA），但大量输注PUFA可导致机体免疫细胞功能下降。传统的脂肪乳剂由大豆油制成，即LCT，临床常用的是大豆油（LCT）或MCT/LCT。已有研究表明，LCT存在导致免疫抑制、促进炎症和损伤细胞内皮系统作用的潜在风险，甚至可能增加患者感染和败血症的风险。因此，在保证必需脂肪酸供应的基础上，减少脂肪乳剂中亚油酸的比例，将大豆油与其他来源的三酰甘油合用，可减少上述风险，改善临床应用效果。一项多中心研究发现，含橄榄油的脂肪乳剂在PN中应用可有效地维持血浆ALB、PA质量浓度，本研究与之结果相一致，与MCT/LCT相比，两者未见统计学差异。
20世纪60年代脂肪乳剂开始被用于PN。一些meta分析及试验观察提示：至少在危重患者中，应用脂类是有害的，医院感染性并发症和病死率的风险。meta分析中的多数研究所使用的是大豆油为主的脂肪乳。已有相当数量的体外实验显示，大豆油为主的脂肪乳剂有免疫抑制效应，显然不利于本已具有感染和脓毒症风险的患者。一些针对大豆油脂肪乳剂的临床试验得出了不一致的结果：其中一些表现出了选择性免疫抑制效应。基于大豆油脂肪乳可能有对机体不利的一面这些研究观点，新型脂肪乳剂逐步被研发并用于肠外营养，包括来源于椰子油的MCT、鱼油、橄榄油或以上这些的复合物。使用MCT和橄榄油的目的是提供一种比大豆油为主的脂肪乳剂的亚油酸含量低的脂肪乳剂，从而避免由于过量供给ω-6PUFA而导致的一些可能的不利之处。临床使用MCT/LCT混合脂肪乳剂不仅是安全的，而且水解、代谢明显高于传统的长链脂肪乳剂，在脂肪代谢、节氮作用和对免疫的影响等方面优于传统的长链脂肪乳剂。但其在改善免疫抑制方面尚证据不足。体外及动物研究表明含橄榄油脂肪乳剂具有减少炎性介质的产生，减少免疫功能受损，特别是T细胞应答受损。研究所得到的一致结果是脂肪乳剂对T淋巴细胞的功能有抑制作用而橄榄油脂肪乳剂对这种抑制作用影响最小，因此，橄榄油脂肪乳适用于存在免疫抑制或有免疫抑制风险的患者。胃肠道重建手术患者术后需要肠外营养治疗，选择能够减少机体氧化应激可能、保护机体免疫功能的脂肪乳剂，对术后平稳恢复非常有利。橄榄油脂肪乳对肝功能的影响较小，这对需要进行PN治疗的肝功能不全患者的脂肪乳剂选择提供了借鉴意义。
本病例为复杂粘连性肠梗阻，具体病因是腹部多次手术、肠道反复炎症后所形成的广泛性肠粘连，进而引起肠管急性梗阻。内科保守治疗效果差，手术是该疾病治疗的首选方案，围手术期需要静脉高营养支持治疗。初步研究已经证实橄榄油脂肪乳在临床应用中安全有效，有较好的耐受性。长期应用不仅能提供能量和足量的必须脂肪酸，还能减轻患者氧化应激，同时对免疫细胞功能和肝功能的影响更小，是重症及择期大型手术患者肠外营养的理想脂肪乳。
参考文献略
往期回顾
病例分享
重症胰腺炎患者的营养治疗
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急性消化道穿孔术后重症患者的营养治疗
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橄榄油脂肪乳剂在小肠部分坏死切除术后患者中的应用
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1例特殊肠梗阻术后并发肠瘘的围手术期营养治疗体会
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