导读
上次讲了胃部解剖的知识，本期图文并茂介绍腹腔镜胃大部切除术。
腹腔镜下胃大部切除术
第一台腹腔镜胃部分切除术诞生于年，由新加坡的PeterGoh完成。虽然该手术的手术时间比开腹的长，但它的优势明显盖过了耗时间长的不足，如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁创伤小等。
适应症禁忌症
适应症
1.内科治疗无效、症状反复的较大胃溃疡，病史长、疑有恶变的胃溃疡。
2.内科治疗无效的顽固性十二指肠溃疡。
3.伴有幽门梗阻及反复出血、穿孔的胃十二指肠溃疡。
4.复合溃疡。胃泌素瘤所致的溃疡。
禁忌症
1.合并心肺疾患不能行气管插管全身麻醉者。
2.有上腹部手术史、上腹部有广泛粘连者。
术前准备
1.纠正贫血、低蛋白血症，补充维生素，调节水、电解质平衡。
2.有梗阻症状者术前3天开始禁食，每天用生理盐水洗胃，必要时维持胃管减压，并给予肠外营养支持。
3.术前晚生理盐水普通灌肠一次。
4.术晨留置胃管。
胃大部切除术切除的范围
体位与套管放置
患者仰卧人字位或截石位
——脐下缘为观察孔（10mm）
——左侧腋前线肋缘为主操作孔（5mm）
——左锁骨中线平脐处为辅助孔（5mm）
——另外，在以上操作套管右侧对称位置，右上置5mm套管，右下置12mm套管
手术步骤
探查腹腔
首先探查腹腔有无积液和积血；其次肝、胆、脾、小肠、胰腺及盆腔是否有充血及水肿；确认无异常，即可进行离断
离断胃体
将胃窦部和横结肠用钳夹提起，沿胃网膜动脉弓外对胃结肠韧带行离断，上至胃大弯脾下极处，即胃网膜左动脉第二与第三分支之间，下至胃大弯幽门下2cm。
在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。在胃窦及幽门上游离小网膜
沿胃小弯游离肝胃韧带至与大弯游离范围相对处。
用直线切割闭合器离断十二指肠。提起横结肠，在其根部找到空肠起始处Treitz韧带，用布带标记距Treitz韧带12cm处空肠。作上腹正中纵向切口5-6cm，将胃窦、胃体大部分和上段空肠拖出腹腔。
吻合
当选择BillothII手术时：在空肠距Treitz韧带11-12cm处放置圆形吻合器钉砧头。在胃窦前壁沿胃长轴方向作3cm切口，插入圆形吻合器，将胃体后壁上部与空肠上段作测测吻合。用直线切割闭合器在距吻合口2cm处离断胃体，从而将远端胃大部切除。
当选择BillothI手术时：在幽门下约3cm离断，十二指肠残端放入钉砧头，吻合器经胃腔完成胃体上部与十二指肠端侧吻合，再用直线切割闭合器闭合胃体大部。
注意：闭合胃体前皆应检查吻合口是否有出血，如有出血则须切实缝合止血。另外，闭合胃体前，应将胃管经吻合口送入空肠（BII）或十二指肠（BI）。
结束手术
腹腔彻底止血后，在右侧肝下放置腹腔引流管，查清术野无出血，逐层关服，拔出套管，缝合穿刺孔，结束手术。
术后处理
1.观察引流物的颜色、量及性状。
2.持续胃管减压，术后1-3天肛门排气后，拔除胃管，恢复少量流质饮食，逐渐过渡到全量流质饮食、半流质和软食。
3.禁食期间应给予全面的肠外营养支持。
4.预防性使用抗生素3-5天
并发症盘点
腹腔内出血
其常由于分离平面不正确、切割闭合器钉仓规格选择不当、切割线路不正确等造成。分离时应避免过于靠近胃壁，游离胃大弯应在大网膜血管弓外的无血管区进行。超声刀对胃周血管脂肪组织多可安全处理，但对直径1.5mm以上的血管，应先夹闭再离断。
吻合口梗阻
胃空肠吻合多选择直径29mm的圆形吻合器，在胃体上部后壁与空肠吻合，更有利于术后卧位时残胃内液体流入空肠。如用直线切割吻合器，应注意吻合口与残胃的角度，避免形成锐角，造成术后吻合口梗阻。
吻合口漏
切割闭合器或吻合器钉合不良会使钉合线上出现缺口，这种情况可能发生在十二指肠残端或胃肠吻合口。吻合结束后应经胃管注入亚甲蓝溶液仔细检查钉合线，发现渗漏则立刻缝合修补。
吻合口出血
胃血运非常丰富，用吻合器行残胃空肠温和后，应在直视下检查吻合口有无出血。由于圆形吻合器只有两排钉，常常需要在吻合口边缘加缝数针，以确保吻合线创面无出血。如术后又胃管引出鲜红血，除给予静脉止血药物外，还应立即由胃管注入止血药物，用于创面。若仍不见控制，应及时转开腹。
==End==
往期精彩回顾
●胃大部切除术的解剖基础
●腹腔镜胃癌根治的一些提醒
下期预告
肠粘连松解，腹腔镜是怎么做到的？
ID：worldendo
长按
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