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11
月
25
日
周
六
会议内容回顾
01
克罗恩病生物制剂降阶梯治疗对象的选择
02
英夫利西单抗血清药物浓度和抗抗体监测在IBD治疗中的应用
03
英夫利西单抗与免疫抑制剂联合治疗炎症性肠病
04
IBD患者长期使用抗-TNF生物制剂的疗效和安全性
Dr.M带您学习最新会议信息
抗-TNF生物制剂在克罗恩病特殊人群中的优先应用策略
钟捷
医院
国内生物制剂治疗克罗恩病的经验和相关研究，主要来自于英夫利西单克隆抗体（Infliximab,IFX）。随着研究与应用经验的积累，近年来逐渐认识到“下阶梯式”方案对部分患者具有改善自然病程、降低手术率的优势。
目前认为具有下述特征的克罗恩病患者可从早期生物制剂使用中获益，其中包括：（1）发病年龄轻（30岁）；（2）早期克罗恩病（起病24个月内）；（3）结肠型克罗恩病或合并肛周病变；（4）广泛小肠病变；（5）内镜下重症表现；（6）合并消化道出血；（7）具有数种肠外表现；（8）处于生长发育期的青少年；（9）备孕及妊娠（早中期）；（10）术后复发高危患者及拟行造口还纳但内镜下溃疡明显的患者。
November
一、克罗恩病年轻患者
通常指发病年龄在30岁以下的患者。多项研究指出发病年龄轻是克罗恩病预后不良的危险因素：该类患者大多疾病活动性较高，病情迁延反复，容易在疾病活动数年后进入并发症期，因而早期应用IFX可迅速控制疾病活动性、促进肠道黏膜愈合、预防并发症，从而改善疾病自然病程。
二、早期克罗恩病
研究发现，病程短于24个月的早期克罗恩病，抗肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF-α）促炎通路在病程早期较中后期具有更重要的致病意义；在临床实践发现早期克罗恩病患者对IFX的应答更佳。在病程早期给予积极抗炎治疗，有助于患者达到更高标准的治疗目标，即达到内镜下黏膜愈合和病理上的组织学愈合，从而更大程度的改善患者疾病预后。
病程中后期由于长期持续的炎症活动，更容易出现肠道并发症，如肠道狭窄、腹腔感染等。此时IFX应用相对受限，同时也存在疗效不佳的可能性。因此，早期克罗恩病应用IFX较中后期应用更易使患者获益。
三、结肠型克罗恩病或合并肛周病变
由于克罗恩病表型异质性较强，不同受累部位对治疗应答并非完全一致，这可能与不同类型患者的基因表达、发病机制以及病变部位的局部环境差异相关。目前认为传统治疗对结肠型克罗恩病或合并肛周病变的患者疗效较差，容易形成并发症，且肠梗阻、肛门狭窄等并发症出现后手术治疗难度更大；因而对IFX治疗具有更强的迫切性。
November
四、广泛小肠病变
小肠病变广泛是指小肠病变累积范围大于1米。小肠炎症范围广泛对患者全身症状影响大，尤其易出现吸收障碍，从而进入“营养不良-炎症加重-治疗效果欠佳”的恶性循环。及早使用IFX治疗能有效改善患者炎症与全身营养状况，从而使机体进入良性稳态。此外，小肠病变广泛患者易出现多节段小肠梗阻、消化道出血、小肠间内瘘、小肠膀胱瘘等并发症。
五、内镜下重症表现
根据疾病的内镜下表现，可将内镜下观察到深大纵行溃疡（如长度大于4cm深纵行溃疡）作为内镜下重症表现的评估标准。部分内镜下重症患者即使经过传统治疗已经达到临床缓解，但要达到肠道溃疡愈合或明显缩小仍非常困难。深大溃疡持续不愈可造成消化道出血、炎性肠道狭窄。抗炎作用相对较强的IFX，可以更有效愈合深大溃疡，提高黏膜愈合质量。
六、合并消化道出血
消化道出血在克罗恩病患者中的发生率约为20%~30%，其中引起血流动力学变化的大出血仅为2%~4%。出血通常与肠道病变范围广泛和肠道溃疡深大相关，由于溃疡数量多、范围广，常无法判断具体出血部位。生物制剂能快速抗炎和促进炎症部位黏膜修复，从而使消化道出血停止。国内外的使用结果提示，生物制剂对克罗恩病合并消化道出血的止血成功率在90%以上，属于首选的治疗方法。
七、有肠外表现的克罗恩病
亚洲克罗恩病患者肠外累积率约为15%到20%，且临床症状较轻，肠外表现主要包括皮肤、关节、眼睛、肝脏与胆道。肠外表现的处理常以强化原发病治疗为主，肠外表现程度上虽有波动，但基本与原发病存在同步性变化，生物制剂对合并成为肠外表现的炎症性肠病具有同样的治疗作用，尤当克罗恩病同时出现两个或两个以上肠外表现、克罗恩病患者合并类风湿关节炎或强直性脊柱炎时，使用IFX的“获益-经济比”更高。
November
八、青少年克罗恩病
青少年克罗恩病是一种特殊亚群的患者，其病变特征、治疗方案与成年克罗恩病患者存在一定差异。年龄越低的儿童患者受累部位以结肠、上消化道为主，而年龄上升后回肠受累也会逐渐增多。
因青少年患者处于生长发育的特殊时期，传统治疗中的糖皮质激素可造成生长发育迟缓，在治疗方面存在局限性；慢性活动性炎症本身会抑制生长发育。结合青少年患者发病部位、糖皮质应用受限、有效充分控制疾病活动，确保生长发育不落后于同龄人，使用IFX是十分必要的。文献报道和国内实际使用经验表明，在青少年患者中良好的疗效，部分原先滞长的儿童，使用生物制剂后平均每年身高可增长8~10cm。
九、备孕及妊娠（早中期）
备孕与妊娠期是克罗恩病患者病程中的特殊时期，该时期内持续性药物治疗（且严禁使用非安全药物，如甲氨蝶呤、沙利度胺等）对控制炎症、避免疾病波动、提高怀孕安全性十分重要。目前认为在备孕状态、妊娠早中期控制克罗恩病炎症反应较考虑药物对胎儿的安全性影响更为重要。
相关研究证实，硫唑嘌呤和IFX作为维持缓解药物的安全性与疗效良好，除少数研究认为刘作飘零对孕妇和胎儿可能存在轻度风险增加，大部分临床观察未发现药物对胎儿有异常影响。由于孕后期生物制剂可通过胎盘，故孕期IFX最后一次使用不晚于22周、阿达木单克隆抗体最后一次使用不晚于33周。
十、术后复发高危患者及拟行造口还纳但溃疡未愈
因手术解除克罗恩病最重处炎症负荷和局部的并发症，可给患者带来新的药物治疗机遇。对术后高危的复发人群（吸烟、肛周病变、穿透性疾病）应采取更强力的治疗方法和药物，以减少术后复发；若存在早期内镜下复发迹象同样应尽早给予IFX治疗以防预防再次手术风险。
另外，对需实施二期手术回纳造口的患者，IFX是过渡期间较好的药物选择，IFX能有效改善肠道炎症消除溃疡，为还纳手术提供安全性保障。
November
总结
IFX的问世曾经在克罗恩病治疗史中具有里程碑式的意义。而随着临床应用经验的积累，IFX已不再作为克罗恩病患者治疗最终的抢救性手段；如何优化治疗方案使IFX发挥最大的“获益-经济比”是当下、尤其是国内炎症性肠病专业医师更值得北京白癜风怎么办需要多少钱能治好昆明白癜风
