尊师重教是中国的传统，早在公元前11世纪的西周时期，就提出“弟子事师，敬同于父”。年，第六届全国人大常委会第九次会议通过了国务院关于建立教师节的议案，会议决定将每年的9月10日定为教师节。
今天是第三十六个教师节，医院的老师们辛苦了！今天跟大家分享的这个病例算比较罕见，我们都知道，医院不算少，因为小儿肠套叠的发病率在婴儿（自胎儿娩出脐带结扎至1周岁）急腹症中占首位，在全部小儿外科急腹症中仅次于阑尾炎，但这个病常见于2岁的婴幼儿，以4~10个月的婴儿最多，5岁以后发病就很罕见了。医院年到年的统计，共收治肠套叠例，最小年龄2天，最大14岁，男女比例是2.3:1。我们今天讲的这个病例已经是15岁了，而且还是个女患儿。我们来看她的发病过程，在本次发病之前，她完全不知道自己有这个问题，首次腹痛发作是在2个月以前，医院吃了一阵子中药完全不见好转，然后做超声检查发现肠套叠。这说明什么呢？我们知道肠套叠都是由肠管的近端套入远端，最常见的是回肠套入盲肠，这个孩子的病史其实提示我们，这例很可能开始的阶段没有完全卡死，估计开始发作的时候就是小肠套，否则如果是回肠套入盲肠很多严重的症状早就出现了对不？记这个「肠套叠都是由肠管的近端套入远端」这个点有什么用呢？这方便我们理解发病机制，即为什么肠套叠总是越套越紧，越往后期越严重呢？因为你吃的食物的运行方向，和肠蠕动波的方向，都是由近端向远端的，你们见过远端套入近端的么？完全不可能的对吧，且不说肠管直径的问题，就算出现一波逆蠕动套进去了，你随便吃点儿啥，在这个套叠的位置一过，是不是就给它打开了？所以肠套叠都是由近往远了套，而且随着进食的增加会越套越紧，很难自动解套，那么我们按照这个套入的机制反过来想一下，既然套入是由近及远，如果我们对它施加以相反的力，不就解套了么？所以这个手术是怎么做的呢？开腹以后，找到套叠的位置，以手法均匀地压迫远端肠管就能把套入的近端肠管挤出来。但这个手术大家已经很少能看见了，为啥呢？因为肠套叠的主流治疗是X线透视下充气复位。这个孩子在当地发现肠套叠之后呢，就在另一家医院进行了一次充气复位，大家可以看这个片子提示复位成功，这是9月1号的事。复位之后，孩子不疼了，就去上学，结果在9月3号这天那边老师给家长打电话说孩子又肚子疼，第二次复位再次成功，但孩子腹痛缓解了一天之后，9月4号又疼，医院了。关于这个肠套叠的充气复位，这里给大家补充一点儿没用的知识，医学界对肠套叠的认识已经有百多年了，但迄今为止病因搞不太清楚，教科书上有痉挛学说过敏学说之类的，大家不用记，因为你把这两点告诉家长，难道他们的孩子就不肠套叠了么？很多人都试图追求对生活的掌控感，但很多时候就是无从掌控，生活总是会平地生雷，让你防不胜防，其实防不胜防也就无需防了，这个病大部分只能是随着年龄的增长就不再发作了。自肛门置管充气治疗肠套叠的办法早在20世纪初的欧洲就有人尝试过，但因为造成了多起死亡而被放弃，大家想想那个情景得有多恐怖，相当于自肛门打气把肠管涨破了。为什么会出现这样的悲剧？现在看来，当时是没考虑到气体被压缩后有爆炸性，另外也是没法观察复位的进度，不知道充多少气体算合适，也不知道如何控制压力，结果气体越进越多，最后就是，嘭！充气复位法被弃以后呢，又有人想到了可以在X线监视下充钡剂来灌肠复位，但当时这个方法的复位成功率也不高，而且大家想一下一旦穿孔那是什么后果？钡剂弄得满肚子都是。所以长期以来，肠套叠的治疗一直是以手术治疗为主，直到有一位中国的外科医生改写了历史。这位前辈的名字大家一定要记住，因为这个发明的功劳太大了，年上海的佘亚雄医生提出以空气灌肠治疗小儿肠套叠，为什么早期欧洲人失败了，佘亚雄就成功了呢？第一，这一时期X线的设备已经比较先进了，充气复位的全过程都可以在X线透视的监视下进行。第二，他设计了电磁自动开关的灌肠器，可以控制肠内注气体的压力。这一方法在当时就获得了90%的复位成功率。年以后，医院的张金哲前辈又在此基础上做了改进，将手球（大家手动量血压时捏的那个皮球能想象出来不？那个注气相当于是一股一股的脉冲式注气）注气加压改成了快速连续注气稳压灌肠复位，用水银柱直接调压避免了经过电磁系统调压可能发生的故障，从而提高了安全性和复位的成功率。医院的那台机器是电脑控制的持续稳压空气灌肠器，我们可以用遥控器控制，同时在X线透视下监视整个充气复位的进程。这个视频是我几年前录的，大家可以看到小肠进气的那一瞬间，有点儿像礼花瞬间炸开，在小肠内见到气体影，就可以认为是复位成功了。但这例15岁的肠套叠为什么我们没有再次行充气复位呢？两个原因：第一，我们相信兄弟单位已经尽力了，再次充气复位没有必要，大家也都知道X线是有辐射的；第二，像这么大的年龄的肠套叠患儿，可算「高龄患儿」了哈，反复出现的肠套叠，我们应该高度怀疑有解剖学异常，必须进行手术探查。医院的超声提示：小肠套叠（考虑美克尔憩室继发）大家考虑一下回盲部的那个解剖结构，小肠套叠用充气复位的方法几乎很难奏效，所以9月4号晚上就预约了急诊的腹腔镜手术。但在术中，我还是遇到了一些状况在这里也不妨分享给大家，希望你们以后遇到类似的情况时能妥善处理。在脐孔建立气腹以后，在腹腔镜的监视下，右侧腹经腹直肌再下一把抓钳，在距离回盲部80cm处的回肠发现一处肠套叠。这一处肠套只用单手的抓钳就完成复位了，但在这个套叠的位置处，我没有发现解剖学异常，也没有发现美克尔憩室，那么我可不可以结束手术退出器械了？我当时真的是动了这个念头，因为任何辅助检查，包括超声，都只是仅供临床参考，治疗决策一定是要以我们临床医生为主的，腔镜下我们几乎是直视的，确实没有看到憩室。就在那个瞬间，我忽然想到了8月27号那天一位山东的同行跟我交流的一个病例——他当时也是用腹腔镜复位了一例肠套叠，结果术后还没出院呢，就复发了，家属失去了信任，医院治疗，这个时候，医院的超声科主任把他们拦下来了，这位主任跟家属说，请相信我们，再手术一次肯定能解决问题，超声看到了憩室。结果再次手术的时候，这位医生发现确实有一个憩室，只不过这个憩室不是像我们常见的那样凸出于肠管的，而是内翻进去的，由于腹腔镜缺乏手指的触觉，第一次腹腔镜手术的探查就没发现……我当时还安慰他这样的失误应该是被原谅和理解的，谁能料到美克尔憩室还能内翻呢？想到这里，我忽然意识到，是不是我做的这例也是这种情况呢？咱们外科医生都有这个问题，能用小口解决的我们不想用大口，能用单孔解决的，不用多孔，对女孩来说，肚皮上的瘢痕也当然是越小越好，如果我就这么解决了问题，那术后恢复好了肚皮上几乎就没有瘢痕啊，那不是挺好？可万一你因为这个一念之差出现探查遗漏，这个好处可就会完全被随后的麻烦抵消了，那基本上就得再进一次手术室了。想到这里，别客气了，在下腹部再打一个孔，用两把抓钳重新探查，大家知道美克尔憩室以距离回盲部40~60cm的位置最常见，那么重点就还是这部分，一直探到80cm处仍然没见到憩室，这时候就松一口气，确实可能没问题，但继续探查到第cm处，这回就有了新发现了。咦？这里有一处凹陷啊！继续探查完全部肠管及腹腔，确认这是唯一的异常之后，将这部分肠管提出腹腔，这就一目了然了。完成手术以后，我把这段肠管剖开，大家可以看到这部分憩室都翻进去多少了。（图为切除肠管剖开后所见）（图为教科书中的经典美克尔憩室插图）（图为既往手术中发现的典型的美克尔憩室）内翻进去的那部分，尤其是盲端，质地非常硬韧，以至于我都要怀疑是不是在美克尔憩室的基础上还合并有小肠息肉了，今天的病理回报提示，那部分应该是形成了慢性肉芽肿。通过今天的这个病例分享，跟大家简单聊了一下肠套叠和美克尔憩室，更多的细节得自己看书，希望通过我这次的「险些失误」大家也能积累经验，我们外科医生不可能每次都通过自己出现失误来长记性，那样代价就太大了。多与同行交流，把别人的失误都视为自己的失误，去体会一旦出现那种情景我们可能会陷入怎样的内疚和焦灼，从而在我们自己的临床工作中，遇事从容，临阵也能多想到一些罕见的情况，以避免造成不好的结果。不过从来不犯错误的外科医生非但不是医生，连人都不是，真的遇到问题了，也不要怕，背后还有大家。只是你要明白，无论我们如何努力，都有可能在某一次工作中出现意想不到的失误，这也许是没法绝对避免的。就好像如果雨下得太大，你打伞也会被淋湿，但这不能得出下雨天打伞也没用的结论，所以我们在临床工作中还是得尽量积累经验尽量做到考虑周全。编辑：王璐羽
责编：魏然
来源：李清晨医师
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