转载自《中华胃肠外科杂志》，第20卷第7期第页-第页汪欣
姜勇
摘要局部复发直肠癌（LRRC）的发病率目前已降低至10%以下，但LRRC患者多伴有严重的临床症状，未经治疗远期生存率极低。术前如何准确评估、正确决策、制定合理的多学科个体化治疗方案，进一步提高LRRC手术效果，成为目前的研究热点。手术切除目前仍是LRRC唯一可获治愈的治疗方法，而R0切除率是影响LRRC预后最关键的因素。医院提出一种新的LRRC分型方法，将盆腔分为右侧盆壁、左侧盆壁以及后方骶尾骨3部分，根据侵犯盆壁（或骶尾骨）的数量将LRRC分为F0~F3级。这种分型方法更适用于临床工作，通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。本文还从术前新辅助治疗、术中放疗及再放疗3方面探讨了综合治疗的疗效，以期为临床制定合理科学有效的治疗策略提供指导。正文
一、LRRC手术治疗两项基于大样本人群的研究显示，40%~50%的LRRC患者有望接受潜在治愈性手术治疗，接受手术治疗的患者中有30%~45%可达到R0切除[1,2]。原发直肠癌TME全面普及后，吻合口复发率明显下降，而盆腔侧壁受侵的发生率则相对升高，手术难度也变得极具挑战性，这是因为LRRC肿瘤常常超过"神圣平面"，手术切除方式与标准的直肠切除手术不同而更类似于肉瘤切除手术。
（一）适应证与禁忌证整块切除是癌根治性手术的基本原则。LRRC常侵犯盆腔邻近脏器。如膀胱、前列腺及尿道受侵时，应行全盆腔脏器切除术；女性患者由于子宫阴道的屏障作用，癌肿较少累及膀胱。对于仅侵及子宫阴道的患者可行后盆腔脏器切除术。大多数学者认为，远处转移、腹腔种植、腹水、双侧骨盆受侵为盆腔脏器切除术的禁忌证；此外，如患者存在严重心肺疾患、精神病或明显营养不良等手术高危因素时亦不宜行PE。双侧肾盂积水、肾功能受损并非为手术禁忌，术前应行双侧肾盂穿刺造口改善肾功能，肾功能恢复者仍可考虑根治。下肢水肿常提示肿瘤侵犯髂静脉，肿瘤多不能切除。若单侧骨性骨盆受侵者可考虑行TPE加半骨盆切除术。盆腔复发灶侵及骶2水平以下者可行腹骶联合切除，超过骶2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓，应视为手术禁忌。LRRC侵犯骶骨，唯一的治愈办法是行受累骶骨联合切除。年，Wanebo和Marcove[3]首次报道了腹骶联合切除治疗LRRC。Wells等[4]和Melton等[5]发现腹骶联合切除可以明显改善复发直肠癌骶骨受侵患者的总生存率及无疾病生存率。Wells等[4]报道腹骶联合切除术后并发症发生率相对于单纯PE更高。年Bhangu等[6]报道，尽管腹骶联合切除提高了患者总生存率，但骶1~2切除相对于骶3和骶4~5切除来说，并发症发生率更高（并发症发生率分别为60%、27%和29%）。Dozois等[7]的研究显示，高位腹骶联合切除（骶1~2）切缘阴性患者术后中位生存期可达31个月。而既往认为，骶2水平以上的骶骨受累是无法手术切除的。通常来讲，LRRC侵犯盆腔侧壁是PE的绝对禁忌证，这是因为手术难以达到R0切除，肿瘤预后较差。Nielsen等[8]发现，尽管直肠TME手术使得直肠癌术后局部复发率大为降低，但复发患者中盆侧壁受侵发生率明显升高。研究提示，在既往认为无法切除的侧方复发患者中选择合适患者行扩大侧盆壁切除是安全可行的，并且对肿瘤有治愈可能[9,10,11]。也有临床研究提示，即使骨性骨盆壁受累，选择合适的病例，盆腔脏器切除联合骨盆壁切除能获得较好的局部肿瘤控制及长期生存[12,13]。但是鉴别局部复发侵犯骨盆壁还是骨转移仍是临床上棘手的难题，这需要采用CT、MRI以及PET等影像学检查对肿瘤进行综合评估以便制定适当的手术计划。
（二）术中注意事项及并发症的预防1．术中大出血的预防与处理：PE术中并发症主要是大出血。容易引起大出血的部位有3处：骶前静脉丛出血、盆壁侧方髂内静脉及其分支的出血以及耻骨后前列腺静脉丛（Santorini静脉丛）出血。根据我们的经验，预防大出血应遵循以下手术原则：（1）分离骶前先中后侧：骶骨中轴线附近血管较少，偏外侧骶前区血管较多，主要是髂内静脉及其分支，应先显露髂内动静脉，并沿血管平面向尾侧分离，遇有血管进入肿瘤可预先处理再继续分离，如此可顺利剥离肿瘤后方及侧方；（2）锐性分离原则：癌性粘连中的静脉多且脆弱，盲目地钝性分离极易造成血管撕裂且缝扎困难，应尽可能在直视下用剪刀或电切锐性分离；（3）尽可能在正常间隙中分离。发生大出血时应遵循以下处理原则：（1）先压迫出血部位，继续分离其他部位，待移除瘤体后再止血；在显露不良的情况下，强行钳夹或缝扎止血常加重血管的撕裂而使术者处于难以控制大出血的危险境地，部分病例经过一段时间的压迫后出血停止或减少。（2）根据情况选择适当的止血技术：对于较粗静脉的裂口可采用5-0Proline线修补止血。如果术中失血量多，循环不稳定，或创面广泛出血，或已出现凝血机制障碍，宜采用纱布填塞止血，术后5~7d择机拔除填塞纱条，该法简单迅速节省时间且止血可靠。2．输尿管损伤的预防：LRRC患者输尿管远端常与周围组织粘连严重，其正常解剖位置发生改变，术中必须警惕输尿管损伤可能，特别是患者肿瘤未侵及膀胱输尿管时（如女性患者行后盆腔脏器切除时）。术中分离肿瘤之前宜先显露两侧输尿管，同时尽量保留其周围的营养血管；术中避免大块钳夹组织，尤其是突发出血而暴露不清时，大块钳夹亦可造成输尿管的损伤。术前预置D-J管也有助于避免术中输尿管损伤。3．再次保肛的术中判断：LRRC手术治疗并非不能保留肛门。直肠低位前切除术后盆腔或吻合口恶性肿瘤距肛门8cm以上（女性6cm）、中低度恶性时，有再次保肛的可能性。由于子宫或膀胱直肠肿瘤整体切除后盆底显露更为满意，直肠吻合较常规Dixon容易，而且可以完成超低位吻合。保肛PE可避免盆腔巨大死腔引起的会阴伤口感染及小肠梗阻等并发症的发生，术后恢复较快，并且生活质量大为改善。4．泌尿道及消化道重建：直肠癌全盆腔脏器切除术（totalPE，TPE）后重建方式众多，最初胃肠道及泌尿道转流多采用"结肠湿造口"方式（乙状结肠断端造口，双输尿管植入造口结肠附近）。该方法由于排粪、排尿都通过一个造口排泄，生活质量差并且容易并发泌尿系感染，现已废弃不用。非控性转流方法还有输尿管皮肤直接转流，该方法也易并发上尿路感染及狭窄。年Bricker用回肠代替膀胱储尿，回肠结肠双造口从此成为TPE术后重建的首选方法，至今回肠造口仍是TPE后非控性尿转流的标准方式。年，Olsson介绍可控性输尿管再造膀胱转流术，开始了整形可控性尿转流的新纪元。从那时起多种膀胱再造技术相继问世，包括使用回盲肠、右侧结肠等。但由于操作复杂，术后排尿控制较差而限制了其临床广泛应用。
（三）手术疗效及其影响因素LRRC手术治疗效果文献报道差异较大，PE手术治疗后中位生存时间为8~38个月，平均24个月，5年生存率12%~40%[13]。医院的资料显示，TPE术后3年和5年生存率分别为42.2%和30.7%，中位生存时间25个月，1例复发直肠癌侵及半侧骨盆行TPE联合半骨盆切除术后15年仍生存[14]。可见手术治疗是LRRC有效的主要治疗手段，但疗效尚不令人满意。LRRC手术治疗后再复发率高，为12.5%~61.0%。我们的资料显示，再复发率高达44.5%[14]。LRRC术后高复发率和远处转移率极大的制约了手术治疗效果。那么影响手术疗效的关键因素有哪些呢？一般来说，直肠癌腹会阴联合切除术后复发相对于低位前切除术后复发预后较差，盆腔侧壁复发者预后也较差，因为手术较难达到R0切除。Caricato等[15]回顾总结了—年间的文献，对各项预后影响因素进行分析显示，R0切除似乎是唯一值得信赖的预后影响因素。年，Park等[16]行多因素预后分析研究显示，男性、原发肿瘤病期较晚和肾积水也是影响LRRC术后患者预后的因素；血癌胚抗原（CEA）水平也是判断预后的重要指标。同样，有研究亦显示，R1或R2切除是肿瘤复发的最重要因素[17,18]。由此可见，术前评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后进而个体化治疗LRRC具有极其重要的意义，而这主要依赖术前影像学检查。如何精准术前评估LRRC患者能否达到R0切除，与LRRC的分期密不可分。
二、LRRC分期LRRC分期方法有很多。Wanebo等[19]仿效TNM分期方法提出复发直肠癌TR分期，其中TR4期为肿瘤侵犯邻近脏器，TR5期为肿瘤盆腔广泛浸润，见表1。Yamada等[20]根据肿瘤侵犯范围将LRRC分为盆腔局限型、骶骨侵犯型和侧方侵犯型。Park等[21]根据盆腔受累的解剖部位将LRRC分为中心型、前型、后型、侧方型及会阴型。中国结直肠癌诊疗规范（）LRRC分型就是借鉴Park的分型方法。Suzuki等[22]根据盆壁受侵范围提出的F（Fixation）分期，该分期方法将盆腔分为4部分：前方邻近脏器、右侧盆壁、左侧盆壁、后方骶骨或尾骨。F0：未侵及；F1：1处累及；F2：2处累及；F3：3处或3处以上累及；会阴部或小肠受累归为F0。Asoglu等[23]研究发现F2~3型R0切除率最低，只有6%，远低于其他类型。Valentini等[24]根据CT扫描分期：F0：未侵及盆壁；F1：盆壁受累1/4象限；F2：盆壁受累1/4象限而1/2象限；F3：盆壁1/2以上象限受累；F4：骨性组织受累。
考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，医院提出一种新的分型方法，将盆腔分为3部分：右侧盆壁、左侧盆壁以及后方骶尾骨；F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯1处盆壁（骶骨、两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯3处盆壁[14]。我们认为这种分型方法更适用于临床工作，通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。对于F0和F1型LRRC应争取积极手术，对于F2和F3型，特别是骶前或后外侧部LRRC，则宜通过多学科治疗，如术前放疗或放化疗积极创造条件。术前新辅助治疗有效，F分级降级者可手术，治疗中局部肿瘤继续发展或出现远处转移者则应避免不必要的高风险手术。
三、LRRC综合治疗PE治疗LRRC历史悠久，其手术切除范围亦越来越大，但其治疗效果多年来徘徊不前，近年来多学科综合治疗（multi-disciplinarytherapy，MDT）受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能减少局部复发，改善生存。本质上，多学科综合治疗的目的在于提高肿瘤的R0切除率，作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。
1．术前新辅助治疗：目前新辅助放化疗（preoperativechemoradiotherapy，PCRT）主要用于原发性局部进展期直肠癌，以达到肿瘤降期和提高切除率的目的，且有充分的证据显示，对于原发性局部进展期直肠癌来说，术前放疗远优于术后放疗。借鉴上述治疗经验，PCRT也开始应用于LRRC，目前有关LRRC的PCRT研究较少，且多为回顾性研究。且选择单纯新辅助放疗（PRT）还是PCRT存在争议，年Yu等[25]的研究显示，与PRT相比，PCRT组的肿瘤退缩反应率和术后生存率更好。2．术中放疗：最早开始于20世纪60年代。主要是由日本学者开创。最常见并发症是输尿管狭窄和外周神经病变。术中放疗给予方法很多，文献显示，具体选用哪种给予方法对治疗效果并无显著影响[26]。术中放疗剂量具体给予多少？多数学者认为，术中应根据切缘情况确定术中放疗剂量[27]。但目前关于术中放疗的效果仍有争议，尚需前瞻性大样本临床对照研究进一步证实。3．LRRC再放疗：LRRC患者既往多曾接受过放疗，能否耐受再次放疗以及再次放疗安全剂量为多少是临床面对的现实问题。一般认为，未接受放疗的患者放疗安全剂量为50Gy，既往有放疗史者再次追补30~40Gy放疗，患者多可耐受，毒性反应发生率在可接受范围内，但两次放疗间隔需长于6个月，而且小肠的部位应在放疗区之外。年Mohuiddin等[28]报道了LRRC再放疗临床研究结果，提示再放疗的不良反应较大，但尚可接受。Bosman等[29]的研究也提示，再次放疗临床上是可行的，在不良反应尚可接受的前提下可明显改善患者手术治疗效果。年，Guren等[30]对LRRC再放疗进行系统综述，总结了10项前瞻性和回顾性临床研究的例LRRC再放疗患者，研究显示，LRRC再放疗临床是安全可行的；对于有手术切除可能患者，再放疗可以提高R0切除率从而改善患者长期预后；为降低不良反应再放疗推荐超分割方式给予，对于无法手术切除患者，再放疗可明显缓解临床症状，提高患者生活质量。年，Rombouts等[31]的研究显示，再放疗联合盆腔脏器切除术围手术期病死率为0~7%，围手术期并发症发生率为12.8%~57.0%，但该研究发现，单纯广泛盆腔脏器切除术组的围手术期并发症发生率反而更高，高达80.5%。尽管如此我们还是应该清醒地认识到，由于现有再放疗临床研究多为回顾性研究且病例数较少，因此，再放疗的毒性和围手术期并发症发生率可能会被低估。参考文献[1]PalmerG，MartlingA，CedermarkB，etal.Apopulation-basedstudyonthemanagementandout补骨脂注射液说明书白癜风可治愈吗
