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截至目前，此类病例全世界范围内只有三例个案报道。看到就是赚到。
胆石症是普外科的常见病，其发生与饮食关系密切，因此在发达国家更为常见。有研究显示人群中有15%会受到胆石症的困扰，而其中10%-15%将最终发展为胆总管结石。胆囊结石中多数患者并无症状，少数病人会表现出胆绞痛。当胆石经胆囊管进入胆总管发生迁移后则可能引发梗阻，造成黄疸、胆系感染并引发发热寒战等全身症状。
这些都是疾病的常规表现和通常转归，今天我们要讲的这位患者的胆石可谓是不走寻常路。病例介绍患者，男，63岁。因发热腹痛6日就诊于急诊。6天前无明显诱因下患者感腹痛，疼痛呈现进行性加重，近2天出现发热，最高温度达38℃。专科检查未及明显异常，腹部无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。患者既往有高血压、甲状腺功能减退、冠心病及高脂血症。患者急诊实验室异常如下：白细胞10.3×10^6/L，C反应蛋白22mg/L，总胆红素1mg/L，碱性磷酸酶IU/L，γ-GTIU/L，淀粉酶IU/l，血清谷草转氨酶51IU/L，血清谷丙转氨酶IU/L。超声检查显示胆总管扩张，胆囊内无结石。后患者接受CT检查，CT下可见肝内外胆管扩张，胆总管直径18.4mm，胆囊内无结石。但可见Vater壶腹前方存在明显信号增强肿物，最大直径9mm。至此，医院进一步评估处理。图1：入院后首次CT图像。动脉期（B）及静脉期（C）可见肝内外胆管扩张。延迟期（D）见胆总管增强密度，最大直径9mm。医院的第一天，患者上腹疼痛加剧，且在疼痛半小时后出现了呕吐，呕吐物为黄绿色液体。但惊人的是，黄绿色的呕吐里还有一块石头。没错，一块石头。图2：混在呕吐物中的一块石头患者的腹痛随着呕吐的结束而消失，实验室检查中之前异常的指标也都回归正常范围了。管床医生不放心又安排了磁共振胰胆管造影。结果显示患者肝内外胆管并无充盈缺损，胆总管直径12mm，未见异常组织。图3：磁共振胰胆管造影显示之前的占位已经消失后续患者又做了内镜，发现Vater壶腹扩张，提示近期有胆石通过壶腹。内镜直视下未发现瘘管形成。讲到这，患者的结石历险记基本清晰了：胆囊里的石头从胆囊管离开了胆囊并进入了胆总管，后来又经过Vater壶腹进入十二指肠，最后因为强烈地呕吐经过胃、食管最后通过口腔离开了人体。就这样，患者自己吐完石头两天后就出院了。但出院并不是终点，出院随访期间患者还接受了超声内镜检查，检查未见Vater壶腹、胰腺以及胆总管有病理性改变。出院后3个月患者一直都挺好，最后接受了腹腔镜下胆囊切除术。经验总结CT是诊断胆胰恶性肿瘤的优选影像学检查，其在诊断胆道结石中的敏感性在72%-78%之间。在CT影像中胆结石呈现高密度，周围低密度为胆汁以及软组织。另外，发生胆总管远端的结石还可能引发乳头炎性水肿。一般来讲，当胆石直径＜3.5mm时可以自行通过胆总管并进入胃肠道。稍大的结石也可以通过胆肠瘘逃离胆囊。但别以为石头离开胆囊就没事儿了，进入肠腔的结石还有可能阻塞肠腔并引起胆石性肠梗阻。相比起以上两种自然排出方案，我们这例患者可是相当罕见了。到目前为止全球范围内只有三例自行把胆石吐出而不伴随胆肠瘘的患者。这个病例到这儿就结束，但我们也想就本例患者后续进行的择期腹腔镜下胆囊切除术进行探讨。胆石排出后患者胆囊内未见其他胆石存在，选择择期切除胆囊是否有些激进？嘱患者定期B超随访是否更显稳妥呢？欢迎各位同道在评论区与我们进行交流！欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
SamaraAA,PerivoliotisK,SgantzouIK,DiamantisA,FlorosT,SymeonidisD,TepetesK.Arollingstone:vomitingofagallstonewithoutthepresenceofabiliary-entericfistula.OxfMedCaseReports.Jan23;(1):omaa.doi:10./omcr/omaa.
参考文献：1.McLaughlinCW,RainesM.Obstructionofthealimentarytractfromgallstones.TheAmericanJournalofSurgery;81:P–30.doi:10./-(51)-1.
2.McGowanDR,NorrisJM,ZiaK.Vomitinggallstonesasapresentingfeatureofsmallbowelobstructionsecondarytoinflammatorystricture.BMJCaseRep;:bcr.doi:10./bcr--
本文首发：医学界外科频道
本文作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
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