会诊9肠梗阻灌肠通便诱发尿痛尿频,又

一、病史简介

女，45岁，贵州黄平人，于年9月1医院妇科病区

主诉：子宫肌瘤剥除术后13天，确诊子宫内膜间质瘤11天

入院诊断：1、子宫内膜间质肉瘤；2、子宫肌瘤剥除术后

二、入院治疗

9/8行“经腹全子宫+双侧附件切除术”，术前30min及术后予以头孢呋辛1.5gq8h+甲硝唑mgq8h预防感染，并予以尿管及盆腔引流管引流。术后第一天出现低热，Tmax38.4℃，术后三天体温逐渐下降，但连续三天感下腹疼痛。

9/11仍有低热，急查尿常规：尿蛋白-、白细胞0个/ul。腹部CT示：腹腔肠管积气、积液、扩张，考虑肠梗阻，立即予以禁食，及低压灌肠处理（9/11-9/15bid）。

9/12患者无发热。

9/13停止使用头孢呋辛、甲硝唑，拔除尿管、盆腔引流管。

9/14血常规示WBC6.61×10^9/L、N%75.7%。

9/15患者诉昨日开始出现尿痛、尿频不适，腹胀较前明显缓解，查体切口辅料干燥未见渗液、渗血。

9/17仍诉尿频、尿痛，无发热等其他不适。尿常规示：白细胞0个/ul。夜间18:00出现高热，Tmax38.6℃，紧急留取尿液，并予以尿常规、尿培养、血培养检查。尿常规示：隐血3+、白细胞酯酶3+、白细胞个/ul、红细胞9个/ul、上皮细胞17个/ul。血常规：WBC6.8×10^9/L、N%88.4%;

9/18患者仍诉尿痛、尿频，经验性予以头孢他啶1gq8h抗泌尿系感染。

9/20患者仍诉尿痛、尿频，尿量少。尿培养检出大肠埃希菌，邀请临床药师会诊。

临床药师会诊意见：

1、尿培养取样标本为高热伴尿痛尿频时留取送检，尿常规白细胞、白细胞酯酶明显异常，因此检出大肠埃希菌可能性高，排除污染菌可能。2、药敏结果显示，ESBLs阳性，且青霉素类、1/2/3代头孢菌素均耐药，而头霉素类抗菌药物、酶抑制剂复合制剂抗菌药物敏感，可确定该大肠埃希菌的耐药机制为产超广谱β-内酰胺酶。3、患者目前已经无高热，仍有尿频、尿痛、尿不尽，考虑为轻中度肾盂肾炎，建议予以头霉素类抗菌药物头孢西丁1gq8hivgtt每次输注2h。治疗疗程10-14天。4、避免冲洗阴道。冲洗只会剥离阴道菌群，为细菌感染创造理想的环境。排便后，应从前向后擦拭外阴，以减少将大肠杆菌从肛门区域拖拽至尿道的机会。

三、继续治疗

9/20当日下午仍有尿频、尿痛

9/21小便时疼痛次数较前减少

9/22小便无尿痛，频次减少，尿量正常。

9/23血培养阴性，尿常规：白细胞0个/ul；

9/26无尿频、尿痛，无发热，无腹痛，大小便正常，尿培养（9/24取样）：阴性。

9/27患者无特殊不适，签字出院。

四、讨论

1、大肠埃希菌来自何处？

产ESBLs的肠杆菌科细菌感染的高危因素有：老年人、免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫制剂、接受放化疗的肿瘤患者）、接受侵入性操作（如中心静脉置管、机械通气、泌尿道插管）、近期（3个月）接受3种以上抗菌药物治疗、既往有MDRO定植。患者为中年女性，医院行子宫肌瘤剥除术期间有抗菌药物暴露，但具体情况不详。既往无长期住院病史、抗菌药物暴露史，无糖尿病、慢性呼吸道病，因此来源为本次入院术后尿管插管，或清洁灌肠操作不当导致大肠埃希菌拖拽至尿道，引发感染。2、我院目前的大肠埃希菌耐药形式严峻

年第二节度细菌耐药检测数据显示，产ESBLs的大肠埃希菌占检出50.17%，几乎一半都是高度耐药。

耐药率在10%以下的仅有特殊使用级的碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南、美罗培南，限制级的酶抑制剂复合制剂如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦以及头霉素类如头孢西丁、头孢美唑，最后是普通级的阿米卡星、呋喃妥因。

ESBLs全称extended-spectrumbeta-lactamases，中文名为“超广谱β内酰胺酶”，由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。是革兰阴性肠杆菌中最常见的耐药机制。3、大肠埃希菌是尿培养检出率最高的细菌，年全国耐药监测数据显示尿道标本分离菌株中大肠埃希菌占比47.87%。

株尿道标本分离菌主要菌种分布

(CHINET医院)

4、治疗原则

重度感染（脓毒症、脓毒症休克）：美罗培南（0.5-1gq8h-q6hivgttT＞2h）、亚胺培南/西司他丁（1-2gq8h-q6hivgttT＞2h），这类抗菌药物治疗产ESBLs菌株感染的经验性治疗30天内死亡率最低。

轻中度感染或降阶梯感染：

①β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮/舒巴坦现有2：1和1：1规格，常用剂量为3.0g1次/8h（2：1规格）或2.0g1次/6h（1：1规格）；哌拉西林/他唑巴坦常用剂量4.5g1次/6h。但是不灭活染色体介导的Ampc酶。

②头霉素类：头霉素类对ESBLs稳定，通常不作为首选，多用于降阶梯治疗。

③呋喃妥因对产ESBLs或者不产ESBLs的大肠埃希菌都具有强大的杀菌作用。呋喃妥因的抗菌活性不受炎症分泌物及组织分解产物的影响，在酸性尿液中抗菌活性较强。但是它的代谢特点限制了它的使用：呋喃妥因口服迅速被肠道吸收，单剂量口服呋喃因mg后，其血液Cmax仅为1μg/mL，T1/2仅为1-2h，由于迅速从尿中排泄，因此药物在血液和组织中浓度低，达不到有效的抑菌浓度，而尿中的浓度高，为32~μg/mL,并可持续4h以上。因此，呋喃妥因主要适用于下尿路感染，而不适合用于复杂性尿路感染（肾盂肾炎）及全身感染。

④阿米卡星，但该类药物具有耳、肾毒性，为水溶性，尿液中浓度高、肺间质、肺泡及上皮衬液细胞组织中浓度低。仅作为产ESBLs重症感染患者治疗的联合用药。

5、治疗疗程

总疗程10～14d（目前尚没有研究比较急性肾盂肾炎的最适治疗疗程，英国推荐的方案为7～10d）

我院酶抑制剂复合制剂哌拉西林他唑巴坦使用率很高，在药品使用率监测中发现其连续几个月排名第一，为减少细菌的选择压力，且该患者非重度感染，因此会诊建议使用头霉素类的头孢西丁。根据PK/PD原理，头霉素类抗菌药物也属于时间依赖性抗菌药物，建议给药频率为q8h。后续治疗患者也很快就达到临床症状的缓解，继续治疗7天后出院，随访暂未出现复发。

五、小结

医院获得性感染防控的重点在于预防，该患者感染来源极大可能是医护人员在进行灌肠操作时，或者是器械消毒不当，让肠道定植的耐药菌逆行或器械附带的耐药菌黏附在会阴黏膜然后播散至泌尿系统中。比起如何选择抗菌药物，规范无菌操作，是减少感染发生的当务之急。

参考资料：

中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

产酶大肠埃希菌感染，头孢菌素怎么样？？

陈冠荣.重新认识呋喃妥因在治疗非复杂性尿路感染中的重要地位[J].医药导报.，36（9）：-；多重耐药菌感染防控，关键在于落实！落实！落实！蔡泽政

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