肠内营养不耐受是肠内营养实施过程中最常见的问题之一，临床约38.3%的患者不能耐受肠内营养[1]，表现为腹痛、腹胀、反流和误吸等症状，导致患者营养摄取不足，机械通气时间、入住ICU时间和病死率增加[2,3]。
肠内营养不耐受的影响因素
疾病相关因素
创伤：颅脑损伤患者，创伤应激和神经系统受损会导致肠道出现胃肠动力不足及肠道吸收功能障碍[4]。
腹内压：危重症患者早期血管通透性增高、炎性递质释放以及大量的液体复苏，均可导致腹内压升高，腹内压的升高会直接抑制胃肠排空和蠕动功能[5]。
低蛋白血症：血清白蛋白水平与腹泻的发生率相关。有研究显示，血清白蛋白低于20g/L时，腹泻的发生率为78.3%，当白蛋白水平升高到30g/L时，腹泻的发生率为34.2%[6]。
精神心理：对疾病的恐惧、焦虑抑郁等情绪常引发应激性胃肠道不耐受[7]。
治疗相关因素
肠内营养开始时间：早期肠内营养不仅可降低感染率、减少住院时间，而且还有恢复胃肠道蠕动、促进吸收等多种功能[8]。研究证实，患者超过72h行肠内营养，不耐受的发生率会明显增高[9]。
药物：长期应用广谱抗生素会导致肠道菌群失调，破坏由正常菌群构成的肠道生物屏障[10]。
营养液：营养液温度过低、速度过快、剂量过大均可能造成胃内容物潴留、呕吐或腹泻。营养制剂一旦污染，细菌可快速增殖，增加腹泻的几率。乳糖不耐受患者体内缺乏乳糖酶，因此过早摄入含乳糖的溶液（整蛋白制剂或蛋白粉）均易引发腹泻[7]。
喂养管：研究显示，在中重度急性胰腺炎患者中，喂养管不耐受占相当大的比例[11]。喂养管堵塞、移出和脱位均会造成肠内营养困难，此外，长期放置喂养管也易对鼻、咽、食管壁等组织造成压力性损伤[7]。
喂养途径：研究表明，鼻肠管肠内营养优于鼻胃管肠内营养，且能够降低ICU机械通气病人(年龄≥75岁)的呼吸机相关性肺炎的发生率[12]。
肠内营养不耐受的判断标准和评分
虽然目前国内外关于肠内营养不耐受的判断标准尚未统一，但是均以患者出现恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹泻等症状作为参考标准[13]。根据患者腹痛、腹泻、恶心或呕吐、肠鸣音、腹内压、误吸和血流动力学等7项指标进行评分（见表1），判断肠内营养是否耐受，从而进一步指导临床肠内营养实施。
医护人员根据评分结果调整肠内营养的速度和总量：
①≤4分者可继续实施肠内营养，并可增加剂量；
②5～7分可维持原速度继续实施肠内营养；
③8～12分需减慢速度继续实施肠内营养，并于2h后复评；
④≥13分者停止实施肠内营养，待症状改善后复评；
⑤任意两项相加≥9分，立即停止输注肠内营养液（表1）[14]。
表1:患者肠内营养耐受性评分标准[14]
肠内营养不耐受患者如何护理
01腹泻
腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症。一般来说,每日粪便为稀水样便且量ml，或每日排便次数3次、连续超过2天即可认为是腹泻。与护理相关的腹泻原因是营养液。
护理要点：
（1）选择合适的营养液：选用不含乳糖的营养液，可防止因缺乏乳糖酶导致的腹泻；选用低脂营养液，可预防脂肪含量过高所致的脂肪泻。
（2）避免污染：营养液应新鲜配置，低温保存，已开启的营养液,放置不宜超过24h。
（3）调整总量、速度和温度：应逐步递增营养液的总量，用肠内营养泵输注时，应根据营养液的总量调节滴速，开始时速度可减慢至20ml/h，待胃肠功能适应后，最大速度不超过ml/h，使用加温器调节营养液温度，使之保持温度38-40℃[7]。
02腹胀与肠痉挛腹胀与肠痉挛为肠内营养常见并发症，其发生与营养的护理不当相关。
护理要点：
（1）营养液应现配现用，按照营养液浓度由低到高、剂量由少到多、速度由慢到快的原则进行。
（2）如在肠内营养过程中，患者出现腹痛、腹胀、肠痉挛，应先鉴别患者是否存在肠梗阻。对于肠梗阻患者应及时停止肠内营养。对于其他原因引起以上不适症状的患者，通过减慢输注速度、降低营液浓度、更换营养液配方等进行调整，也可进行腹部按摩或热敷。
（3）必要时遵医嘱给与胃肠动力药物，也可给予开寒露或灌肠来改善腹胀情况[7]。
03恶心、呕吐接受肠内营养支持的患者恶心、呕吐的发生率为10%~20%,其发生主要原因是患者对营养液不耐受。
护理要点：
（1）若怀疑患者出现的恶心、呕吐是由于胃排空延迟所致，应减慢输液速度，遵医嘱给予促胃动力药物。
（2）如果条件允许，在进行肠内营养时，向患者提供等渗、低脂肪营养制剂，并采用营养泵均匀、缓慢、恒温(38~40℃)输入[7]。
04误吸、吸入性肺炎误吸主要表现为呕吐、心动过速、发绀，甚至进一步可发展成为肺炎。在肠内营养并发症中，吸入性肺炎最严重，发生率约为1%~4%，一般表现为烦躁、心率加快、呼吸急促并伴有泡沫样痰。严重者可在短时间发生急性肺水肿，表现为低血压、发绀、呼吸困难及气促，甚至死亡。误吸、吸入性肺炎发生与喂养管和喂养途径和营养液相关。
护理要点：
（1）选择合适的喂养管和喂养途径，如选择以鼻空肠管替代胃管进行幽门后喂养，通过鼻胃管进行营养支持的患者发生吸入性肺炎的几率高于经胃或空肠造口者。
（2）保持患者床头抬高30°~45°，如果条件允许，可使患者处于半卧位，肠内营养支持后，尽量保持床头抬高位置30分钟，防止胃潴留。
（3）对鼻饲患者，翻身、排痰等护理措施尽量在肠内营养操作前进行；对需要吸痰的患者,吸痰管勿插入过深，操作动作要轻柔，防止因剧烈呛咳引起反流甚至误吸。
（4）尽可能使用等渗营养液，因其与高渗液体相比可较少引起胃的延迟排空。
（5）检查胃内残需量，每4h抽吸一次，若胃内储留液体ml时,应減慢输注速度或暂停输注[7]，有条件者可借助超声监测胃残留量[15]。
（6）妥善固定喂养管，定期监测喂养管位置，勤观察、多巡视，如有故障及时处理[7]。
05水电解质紊乱高渗性脱水：在水代谢异常中发生率最高，占5%~10%，其多见于昏迷、气管切开患者，年幼的患儿及虚弱的老年患者也较容易发生。若患者自觉口渴，护士应在肠内营养支持时，预先适当多添加一些水分，并严密监测患者的体重、血电解质情况及患者的每日出入水量。对于心、肾及肝功能不全的患者，特别是老年患者进行肠内营养支持治疗时应该严格控制入水量，防止发生水潴留[7]。
高钠血症：当营养摄入不足、水液丢失过多或摄入过量钠时，患者会出现高钠血症，肠内营养支持治疗前应纠正患者水、电解质紊乱，密切监测患者有无脱水表现，并保证患者水分的摄入；
低钠血症：当患者腹泻、水分摄入过多或丢失过多消化液时，可出现低钠血症，应每天监测其体重，限制液体摄入，必要时可进行利尿治疗。
高钾血症：见于心、肾功能不全、营养液中钾含量过高、代谢性酸中毒等情况，可更换患者营养液配方，减少钾的摄入，并监测其血钾浓度。
低钾血症：可见于应用利尿剂、代谢性碱中毒、腹泻、再喂养综合征等患者，除了积极寻找腹泻原因外，护理人员还应监测血钾浓度，纠正患者钾离子的缺乏，同时还应考虑是否合并有低镁血症[7]。
总结
肠内营养不耐受常见于临床危重症患者肠内营养实施过程中，容易受到多方面因素影响，包括不可干预性因素（创伤、腹内压等）、医生相关性因素（肠内营养开始时间、药物等）和护理相关性因素（营养液“三度”、营养液污染、喂养管、并发症等）。
根据患者的腹泻、腹痛、恶心或呕吐、肠鸣音、并发症等可对评估肠内营养是否耐受，从而进一步指导肠内营养患者的护理。
护理人员在实施肠内营养过程中应遵守操作规范，加强评估与监测，及时发现和正确处理患者症状和并发症，保证肠内营养支持的实施效果。
参考文献
[1].AReintamBlaser,JStarkopf,üKirsim?gi,etal.Definition,prevalence,andout
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