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什么是恶病质
欧洲姑息治疗研究协会将恶病质定义为:是一种多因素作用的综合征，为进行性发展的骨骼肌量减少（伴或不伴脂肪量减少），常规营养支持治疗无法完全逆转，并出现进行性功能障碍。
可见于多种疾病，包括肿瘤、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、严重创伤、手术后、吸收不良及严重的败血症等，其中以肿瘤伴发的恶病质最为常见，称为肿瘤恶病质。其病理生理特点为因食物摄入减少和异常高代谢导致的负氮平衡及负能量平衡。
2发病机制
恶病质的发病机制仍不清楚，一般认为是由肿瘤因素、机体因素及疾病与机体的相互作用等多因素共同作用的结果。目前认为与以下因素相关:
1.个体免疫系统和神经内分泌发生异常导致机体代谢紊乱引起的肌肉消耗、脂肪消耗及体重的下降，从而引起恶病质。
2.机体肿瘤的生长，在蛋白水解诱导因子和脂质动员因子及炎症细胞因子作用下引起的代谢异常，从而导致机体的肌肉消耗、脂肪消耗和体重下降，最终发生恶病质。
3恶病质的分期及分级
1.恶病质的分期恶病质在临床上分为连续的三期:恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期。
（1）体重下降≤5％，伴有厌食症、代谢改变者为进入恶病质前期。
（2）6个月内体重下降＞5％，或体重指数（BMI）＜20kg/m2者出现体重下降＞2％，或四肢骨骼肌指数与少肌症相符者（男性＜7.26kg/m2，女性＜5.45kg/m2）出现体重下降＞2％，为开始进入恶病质期，常有摄食减少或系统性炎症。
（3）疾病持续进展，对治疗无反应，分解代谢活跃，体重持续丢失无法纠正，低体能状态评分，预计生存期＜3个月。
2.恶病质的分级即恶病质的严重性。患者明确诊断为恶病质后，还需进一步评估以下三个方面。
（1）体重丢失及蛋白质消耗的速率，对于同样的BMI和体重丢失程度，存在肌肉减少的患者预后更差。对于此类患者，早期发现、早期干预是延缓恶病质进程的最主要的手段。
（2）能量储备量及摄入量:监测患者摄入量能够预测能量及营养素的摄入不足对营养状况及恶病质发展的情况，也能够直接反映恶病质的严重情况，另外可以作为疗效指标进行评估。
（3）炎症情况:营养干预如有效，则可能改变患者的炎症状态、厌食等症状，提高患者生存质量。
4治疗
进食量减少普遍存在于恶病质的患者，疾病本身和治疗方式都有可能影响进食的质和量。虽然肠内和肠外的营养治疗可以增加热量的摄取，甚至可以增加患者的体重，但是却只有少数个案能真正因此而改善生活质量及整体治疗效果。因此终末期患者营养治疗的目的应放在改善或维持患者的生活质量，并避免延长死亡期。
（一）营养实施的途径
给予营养治疗前应考虑以下几个方面:
1.症状控制。
2.生理障碍和营养给予途径。
3.患者的期望和信念。
4.营养的状态和需求等应遵循中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提供的营养不良五阶梯治疗原则进行补充。第一阶梯为饮食＋营养教育；第二阶梯为饮食＋口服营养补充；第三阶梯为全肠内营养；第四阶梯为部分肠内营养＋部分肠外营养；第五阶梯为全肠外营养。当下一阶梯无法满足患者60％的目标需要量3～5d时，应选择上一阶梯来治疗。
（二）药物治疗
1.醋酸甲地孕酮是一种合成的孕激素，其主要作用机制是直接作用于下丘脑，抑制细胞因子的释放，增加食欲。最佳剂量是～mg/d，由于剂量＜mg无明显作用，且存在显著剂量依赖性的不良反应，如高血压、高血糖以及肾上腺抑制等，建议开始剂量为mg/d，根据患者耐受性增加剂量。
2.皮质激素通常应用于恶性肿瘤晚期患者，主要作用机制是通过抑制肿瘤坏死因子及肿瘤本身代谢产物的释放，也可通过止吐和镇痛作用间接改善食欲。推荐剂量为:地塞米松4-8mg/d，泼尼松20～40mg/d。该药物作为食欲刺激剂对终末期患者有一定疗效，但其效果缺乏持久性，考虑此类药物的毒性（易发生口腔念珠菌病、水肿、类库欣综合征、消化不良等）仅限用于寿命较短（通常少于6周）的患者。
3.甲氧氯普胺可增加食管下端括约肌压力和增加胃排空的速度，缓解消化不良引起的症状，如腹胀、嗳气、恶心等。临床上用法：三餐前＋睡前服用，每次10mg。
4.氧甲氢龙是促蛋白合成激素，可增加体重，在数项研究中被证明可增加肌肉含量，同时在功能状态上也有改善。
5.非甾体抗炎药大部分参与恶病质的发病机制的异常与炎性介质有关，布洛芬、阿司匹林是最常见的该类药物，可抑制前列腺素所致的炎症反应。
6.褪黑素可降低肿瘤坏死因子的浓度抑制细胞因子活性，数项研究表明:每晚20mg的剂量给药，可减轻患者的恶病质和乏力。
7.沙利度胺是一种TNF-a的抑制剂，具备免疫调节作用及抗炎症因子的作用，可抑制促炎因子及肿瘤血管新生。
（三）非药物治疗
1.评估可治疗的病因口腔是否存在口腔炎、溃疡或可能严重妨碍食物摄入的病损，如果有感染，给予表面抗生素、麻醉剂、口腔护理等。对慢性恶心或胃肠道症状的患者，积极治疗。
2.改变饮食习惯对于食欲不佳的患者，应少食多餐，增加膳食吸引力，允许患者任何时间想吃就吃，取消饮食限制，但同时应避免强烈的气味及调味料，避免热食。
（四）肠内营养
对口咽、食管的梗阻性病变或慢性神经系统疾病导致吞咽困难的患者，可胃肠道插管提供营养支持，分为经鼻饲管营养支持和非经口肠内营养支持——经皮内镜下造口管。根据患者的营养评估结果按25～30kcal/（kg·d）予能量，蛋白质1.2～1.5g/kg，氮热比:1营养补充。因有大量医学证据表明胃肠道置管伴随着多种并发症及显著病死率，因此应以安全有效的方式给予患者需要的营养量，保证患者的尊严和生活质量。
（五）肠外营养
目前没有证据表明全肠外营养对终末期患者有益，却与显著的病死率有关。其主要并发症为感染和过度输液。最近研究表明，仅有恶性肠梗阻患者接受全肠外营养有一定程度的好处，因此除了极少数例外，全肠外营养不适用于终末期患者。选择患者的标准是预期生存期大于2～3个月，功能状态卡氏（KPS）评分＞50分，无严重器官功能障碍者。提供足够的水分，能量为30～35keal/（kg·d）以维持患者的营养需求。
（六）运动干预
根据患者的体力状态和乏力状况给予抗阻训练和有氧锻炼相结合，可选择散步、床上肢体活动等方式，每次20min，每天2～3次，但避免剧烈运动。
（七）心理干预
由于患者处于疾病的终末期，终末期患者常常会对治疗失去信心，面对死亡处于焦虑、恐惧、抑郁的精神心理状态，应以全人-全程-全家-全队-全社区的“五全”理念为患者进行心理疏导、社会支持，可以改善患者的心理状态，使其更加积极地面对疾病、面对治疗、面对家人、面对自己，从而提高就医依从性。
文章摘录于《安宁疗护专科护理》
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