答：《首诊负责制度》、《三级查房制度》、《会诊制度》、《分级护理制度》、《值班和交接班制度》、《疑难病例讨论制度》、《急危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《手术安全核查制度》、《手术分级管理制度》、《新技术和新项目准入制度》、《危急值报告制度》、《病历管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《临床用血审核制度》、《信息安全管理制度》。
、什么是首诊负责制？答：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
3、病历书写基本要求有哪些？答：（1）医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（年版）》和《电子病历应用管理规范（试行）》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，签名清晰易辨认。
（）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（3）取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样，并签字。
（4）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（5）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（6）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用4小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
（10）病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码。
（11）各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后4小时内归入病历。
（1）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。
4、医院会诊时限是怎么要求的?答：按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后4小时内完成。
5、三级查房制度中关于查房周期是如何规定的？答：工作日每天至少查房次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后4小时内查房。
6、疑难病例的范围有哪些？答：患者入院1周内没有明确诊断；诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等情形。
7、急危重患者包括哪些？答：包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
8、术前讨论基本要求是什么？答：1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
手术组讨论，是指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。
医师团队讨论，医院授权的医疗组全体成员（包括主诊医师带组的全体成员，主任医师带组的全体成员）参加的术前讨论。
病区内讨论，是指在同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医疗团队参加的讨论。
全科讨论，是指本科室全体成员参与的讨论。
临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书,开具手术医嘱。4.术前讨论的结论应当记入病历。
9、急诊六大重点病种是那些？答：我院急诊科六大重点病种包括：急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。
10、医院“生命绿色通道”的定义是什么？答：医院急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
11、哪些病人需要进入绿色通道？答：需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：
（1）急性创伤引起的体表裂开大出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、张力性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性重型颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。
（）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；
（3）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；
（4）宫外孕大出血、产科大出血等；
（5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；
（6）其他危及生命的急危重症;
就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。
1、医院绿色通道抢救病人原则是什么？答：（1）先抢救生命，后办理相关手续。
（）全程陪护，优先畅通。
13、进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限是多少？答：1．患者到达影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（危急值可以是口头报告）。
．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（危急值可以是口头报告）。
3．急诊检验报告时限，临检项目≤30分钟出报告；生化、免疫项目≤小时出报告。其中胸痛：首次肌钙蛋白时间抽血时间10min，出报告时间0min。卒中：15分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规、血糖等，可电话报告），30分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。
14、开通绿色通道后各相关科室的职责是什么？答：（1）接诊医师执行首诊负责制，负责病人的抢救治疗，及时书写病历及沟通，并请相关专业科室会诊。
（）药剂科在接到处方后优先配药发药。
（3）检验科、影像科、超声科接到急诊绿色通道病人检验检查申请单后立即为病人检验检查，在规定时限内报告，执行危急值报告制度。
（4）手术室在接到手术通知后，尽快准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。
（5）各专业科室接到急诊绿色通道病人会诊通知后按规定时限到达急诊科会诊，需要住院者及时收住院。
15、急诊病人病情共分为几级？答：根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：
（一）1级：濒危病人
病情可能随时危及病人生命,需立即采取挽救生命的干预措施,急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。
临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人、无呼吸/无脉搏病人、急性意识障碍病人、剧烈胸痛、持续严重的心律失常，严重的呼吸困难，重度创伤、大出血以及各种其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室（红区）。
（二）级：危重病人
病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。
病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备并给予相应处置。
（三）3级：急症病人
病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。
（四）4级：非急症病人
病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的病人。如需要急诊医疗资源≥个，病情分级上调1级，定为3级。
病情分级标准
级别
标准
病情严重程度
需要急诊医疗资源数量
1级
A濒危病人
——（多人）
级
B危重病人
——（多人）
3级
C急症病人
≥
4级
D非急症病人
0-1
16、急诊诊治区域共分几区？分别安置哪级病人？答：从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。
1、红区：抢救监护区，适用于1级和级病人处置，快速评估和初始化稳定。
、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
3、绿区：即4级病人诊疗区。
17、医院需要对临床医师进行授权管理的项目有哪些？答：手术、介入诊疗、麻醉、腔镜诊疗、有创诊疗操作、放射诊疗、输血、抗菌药物临床应用、麻醉和第一类精神药品、POCT等。
18、临床路径的准入与退出标准是什么？什么是临床路径的变异？（有临床路径的科室掌握）答：（1）临床路径患者准入标准：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（）临床路径患者退出标准：
1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4）其他严重影响临床路径实施的情况。
（3）什么是临床路径的变异？
指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
19、实施临床路径的价值和意义。对医师而言：设计出该疾病的最佳治疗模式、可做为临床学习的教学指引；
对护理人员而言：可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务；
对病患而言：可得到高质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。
0、临床路径工作流程是怎样的？(1)主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估；
()对入路径的患者履行知情同意；
(3)按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组；
(4)护理组为患者作入院介绍，向患者发放临床路径患者告知单，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），需要配合的内容；
(5)主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录；
(6)医师版路径服务项目完成后，执行人应签名。
1.临床路径的评价指标有哪些？1.手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的时机、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
.非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
.什么是单病种质量控制？单病种质量控制是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。
3.单病种质量控制的主要措施有哪些？1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4.合理用药、控制院内感染；
5.加强危重病人和围手术期病人管理；
6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
4、抢救记录的内容？答：记录时间、抢救时间、病情变化、具体抢救措施、参与抢救人员与职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见。
5、危急值报告项目及标准？答：医院检验科、影像科、超声科、电生理科、病理科、内窥镜室以及开展床边检验项目的科室建立危急值项目及标准。
6、医疗质量（安全）不良事件的定义及范围？答：医疗安全(不良)事件是指在临医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：
1）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;
）可能导致患者残疾或死亡的事件;
3）不符合临床诊疗规范的操作；
4）可能引起患者额外经济损失的事件；
5）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；
6）各类可能引发医疗纠纷的事件；
7）其他可能导致不良后果的事件或隐患。
7、医疗（安全）不良事件分级？答：医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级：
I级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能的损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需行任何处理，可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)：由于及时发现错误，未形成事实。
8、医疗（安全）不良事件上报方式及时限？答：(一)书面报告
(1)I级事件(警告事件)：应在处理的同时立即口头或电话上报主管部门，主管部门在小时内上报分管院长，必要时直接上报院长，并在4小时内履行书面报告。
(Ⅱ级事件(不良后果事件)):4小时内书面上报告主管部门。
(3)Ⅲ级事件(未造成后果事件)和Ⅳ级事件(隐患事件):发生后立即报告科室负责人，事发48小时内完成分析报告表上报主管部门，主管部门核实结果后上报分管院长。
(二)紧急电话报告
在医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用、并随后行书面补报、夜间及医院总值班人员，,。
(三)院内网络报告
通过OA流程上报、护理相关事件通过院内护理管理平台上报。
9、医院质量与安全管理委员会有几个，医院哪个委员会成员？职责是什么?（见医院00,3号文）。答：共有15个质量委员会，医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、临床输血管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、病案管理委员会、
医学伦理委员会、临床路径与单病种管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、科研、教学管理委员会、安全生产管理委员会、医学装备管理委员会、医用耗材管理委员会、信息管理委员会、社会治安综合治理委员会。
30、我院的质量与安全管理组织架构？答：我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系的基础上，将全院医疗质量与安全管理网络划分为院科两级架构、三级组织、四级质控进行管理，包括以下部分：
1、一级质量管理组织（科室质量与安全管理小组，科室负责人是第一责任人，科室质控员负责日常管理工作。）
、二级质量管理组织（职能部门质控）
3、三级质量管理组织（医院质量与安全管理委员会）
31、科室质量与安全管小组组成？答：小组由科主任、副主任、护士长（无护士长的除外）和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
3、全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理的相关内容是什么？答：（1）科室质量与安全管理小组成员及职责
各科室人员分工安排不同，请各科室根据本科质量与安全管理小组成员名单、分工职责作答。（详见各科质控记录本）
科室质控小组职责
（1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
制定本科室每年度质控计划，内容包括：本科室的质量指标分解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。
（）每月进行至少1次本科室质量自查，完成科室月质控关键环节自查记录，如实做好《科室质量与安全管理工作记录薄》的记录。
（3）每月召开1次科室医疗质量与安全工作分析会，分析各项指标完成情况，对医院各级质控组织质量检查时发现的问题及缺陷，要深入分析原因，及时制定整改措施，并落实。
（4）及时完成季度质控小结及年度质控工作，接受各级质控组织或质控员的监督。及时填报质量指标监控反馈表。
（5）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
33、年版患者十大安全目标？答：一、正确识别患者身份
二、确保用药与用血安全
三、强化围手术期安全管理
四、预防和减少健康保健相关感染
五、加强医务人员之间的有效沟通
六、防范与减少意外伤害
七、提升管路安全
八、鼓励患者及其家属参与患者安全
九、加强医学装备安全与警报管理
十、加强电子病历系统安全管理
34、质量管理工具的定义、《医院评审标准》中要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。
（1）PDCA循环又叫“戴明环”。是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
ＰＤＣＡ循环的主要步骤
阶段
步骤
主要方法及管理工具
P
1、分析现状，找出原因
排列图、直方图、控制图
、分析各种影响因素或原因
因果图
3、找出主要影响因素
排列图、相关图
4、针对主要原因，制定措施计划
回答“5WIH”
为什么制定该措施（Why）？
达到什么目标（What）？
在何处执行（Where）？
有谁负责完成（Who）？
什么时间完成（When）？
如何完成（How）？
D
5、执行、实施计划
C
6、检查计划执行结果
排列图、直方图、控制图
A
7、总结成功经验，制定相应标准
制定或修改工作规程，检查规程及其他有关规章制度
8、把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环
常用的几种质量管理工具：
（1）检查表、鱼骨图、柏拉图、控制图、直方图、饼图、折线图
（）PDCA循环、追踪方法、根本原因分析(RCA)、6S管理、品管圈)。
（3）6S管理：整理、整洁、清扫、清洁、素养、安全
医院创新管理模式，采用多维度管理工具，应用6S管理、品医院质量管理工具分析大赛上获得优异成绩。
（4）追踪方法学的内涵追踪方法学包括个案追踪和系统追踪：
①个案追踪：跟随病人，从病人角度感受全过程诊疗服务，医院整体的服务质量、环境、设施，医院服务的联贯性，评价诊疗过程中病人安全、权益、医院感染控制的实施。
②系统追踪：跟随系统，体现系统管理的思想，医院对评审标准的遵从程度，医院的管理系统是否健全、配套、周密，医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。如药物治疗管理—如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、采购、运输、储藏、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。
（5）持续改进有成效的含义
①持续改进有成效：体制、机制、系统层面上的改进；经过-3个PDCA循环的验证；有较长时间的稳定期。
②两个凡事：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。
35、病案首页主要诊断选择的原则？答：1）对身体健康危害最大；
）花费医疗资源最多；
3）住院时间最长的疾病；
4）外科的主要诊断指患者住院接受手术进行质量的疾病；
5）产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。
36、医疗质量最关键的环节有哪些？答：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、预防院内感染等。
37、医疗质量管理的重点部门有哪些？答：急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、介入科、重症医学科、产房等。
38、“三基三严”具体指什么？答：“三基”：基础理论、基本知识、基本技能。
“三严”：严格要求、严密组织、严谨态度。
39、病历、处方保存的期限规定有哪些？答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。
处方保存期限：普通处方l年，精神类处方年，麻醉处方3年。
40、年11月3日，国务院通过了卫计委关于“设立中国医师节”的申请，于11月0日发布批复文件，同意自年起将每年什么时间设为“中国医师节”？答：8月19日
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