师哥说写文章要写有温度有深度的，我总觉得难度太大，写点心得随想，也还是没大问题的，至少大部分人可以看得懂，比那些正规军写的好看多了。
今天看着小美（化名）顺利出院，一颗悬着的心终于放下来了，她能在节前平安回家本也是我意料之外的。其实每一个患者都是我的老师，学会不断的总结才是提高诊疗水平的正确打开方式。本篇旨在将病情回顾，顺便科普，力求大家都看得懂，第一次撰文，第一次发表，如有不妥之处欢迎指正，也许写得好可以考虑转文科继续深造。
01小美是那天中午急诊入院的，是因为严重的贫血（血红蛋白23g/L），这是什么概念，一般说来正常成年人大概在-之间，意思是她身体内的血色素约相当于正常人的1/6水平，低于30以下已经属于极重度的贫血，随时是会出现生命危险的，接诊医师通知我去看她的时候，发现其实她神志已是不太清楚，脸色惨白，初步判断已经出现了缺血缺氧性脑病了，查阅她在外院的就诊资料，医院查ANA（抗核抗体）阳性，有肠道不明原因狭窄、有腹痛的病史，但是当时是只有轻度贫血的，询问她的父亲，近期也没有可见的出血表现（消化道、妇科等），好在我们科各位医师处置类似患者已积累有相当丰富的经验，从近期资料及病史询问中，基本锁定为自身免疫相关的溶血性贫血可能性最大，但肠道狭窄又伴有这么严重的溶血真不常见，重点要排查是不是狼疮，又或者会不会是胃肠道淋巴瘤，这些都是要排查的，好在小美的家人很信任我们，所有的检查及治疗都很配合，所有这些也是为后来的成功奠定基础。
02入院后的各种化验结果逐一回报了，ANA（1:），但Ds-DNA、抗SM抗体阴性（狼疮经典的标记抗体），补体C3低，但免疫球蛋白G不高，既无皮疹、关节痛、口腔溃疡，又无明确肿瘤依据，肺上感染灶还挺大的，肠道增强CT发现一段肠管确实变窄了，但是没发现典型的靶形征和梳齿征表现。难题接踵而至，一个似是非是的具有免疫学指标异常、看起来狼疮无疑的病人，偏偏诊断点数不够。而且合并肺部感染，抗风湿（免疫抑制）与抗感染一直是个大难题，犹如天平一般，一边重了就会倾斜，是先处理溶血还是处理肠梗阻，药物选择及剂量都是需要反复斟酌。最后我们还是选择先把对生命威胁最大的免疫性溶血控制住，肠梗阻那块通过留置胃管持续引流、禁食处理，并同时加强抗感染、营养支持治疗。在激素和丙球蛋白轮番轰炸，并行了两次血浆置换治疗后，小美的溶血终于趋于稳定，但胃管每日引流量仍下降不明显（梗阻未解除），每天查房看到她难受的样子也是心疼，回想起以前类似的肠道血管炎病人，环磷酰胺的使用往往都是奇效，在征得小美家属同意后，我们也谨慎的使用环磷酰胺0.2g隔天一次给药，边用药边观察。正当我也觉得治疗难度太大，如果实在治疗效果不好，是不是要建议转南宁时，小美的情况稳定下来了，胃管引流量在逐渐减少，腹痛消失，复查的各项生化指标都在往好的方向发展，她的脸上也逐渐有了笑容。
03我们风湿免疫专业起步晚，发展慢，但确实是内科系统中不可缺少的一个“小兄弟”，短板在我们这里，其他大哥再强，医院这个大集体也还是不够强的（木桶理论），我们不拿刀（手术、介入），没什么拿手活（临床操作少），以前检验跟不上（不能查抗体），看病全靠“猜”，恰饭全靠“大家给”，但随着我们的实力逐渐增强，相信会有改观。
04个人体会吧，本例最终加上蛋白尿大于0.5g/24h这项后，评分还是能达到狼疮诊断标准的，且经免疫治疗后最后结果是好的，出院方案为足量激素+MMF，口服抗生素预防肺部感染。每当我遇到难题时总想起师傅
谢其冰说的，治狼疮需要耐心，切不可操之过急，所以有时方案上齐后，也许需要的是时间，等等再等等。最后还要感谢在背后默默支持我们的护理姐妹，比如肾内科兰宁姐、我们科彩凤、李娜，感谢输血科刘爱菊主任团队的精炼洗涤红细胞，还有参加献血的无数个无名英雄，也感谢小美配合治疗、家属对我们团队的信任，缺少任意一个环节，这面锦旗我想是拿不下来的。
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