大黄四两（20g）芒硝三合(10g)枳实五枚(30g)厚朴半斤(30g)上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，纳大黄，更煮取二升，去渣，纳芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。就像桂枝类方中的桂枝汤，柴胡类方中的小柴胡汤一样，大承气汤是大黄类方中的代表方。作为传统重要的急救方，数千年来，大承气汤不知救了多少急危重患者。在高热神昏，四肢厥冷的时候，在腹满腹痛，烦躁预死的时候，在身热如焚，舌苔焦黑起刺的时候，在种种危急重险的关头，大承气汤往往是名医手下的回春妙药，诸般危证，每能一下而愈，此类案例，在中医的古书中以及名医的医案中，是俯拾即得的。笔者在学医之后，也不知道听到老师们讲过多少遍有关大承气汤治病救人的故事了。笔者在赞赏大承气汤的神奇的功效的时候。更敬佩前人的思想方法。在众多的疾病发展过程中，前人发现了一种共同的病理状态—里实热证，《伤寒论》称为“胃家实”或“胃中有燥屎”，后世则称为“阳明腑实”，其表现为腹痛腹满，便秘，身热有汗，舌红苔焦黄等。无论任何疾病，也无论何种病因，只要出现里实热证，治疗方法基本是一致的。例如急性肺炎的身热喘息，急性胰腺炎的腹痛，呕吐，精神失常的烦躁发狂，急性菌痢的里急后重，流行性出血热的腹满少尿等，均可以使用大承气汤。这便是中医所说的“异病同治”。大承气汤中的芒硝，是矿物芒硝经煮炼而得到的精制结晶，主要成分是硫酸钠，内服后其硫酸离子不易被肠粘膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动，中医称这种作用为“软坚润燥”。方重厚朴，枳实是传统的治疗腹胀的药物，药理实验表明两药均能兴奋肠管，枳实尚能强心。大承气汤的药理实验也表明，本方能显著兴奋肠道蠕动功能，明显增强实验动物胃肠道对肠腔内容物的推进能力，并能增加肠容积而具有显著的泻下作用，可以改善因组胺所致的肠管血运障碍，增加肠血流量，有显著的增加抗病原微生物作用，抗炎作用以及利胆，解热，抑制消化酶等作用。《伤寒论》与《金匮要略》中有关大承气汤的条文约有29条之多，其中有治“手足怵然而出”者，有治“谵语而潮热”者，有治“喘息不得卧”者，有治“目中不了了，睛不和”者，有治“腹满痛”者，有治疗“口燥咽干”者，有治“脉数而滑”者，还有治“自利清水”者，所治虽然不同，但是从条文分析。可以看到其证不出大满，大热，大实，其脉不外沉，实，滑。所谓大满，指腹满腹胀，古人形容为“状若合瓦”。所谓大热，指身热甚，扬手郑足，恶热喜冷。大实，则指不大便，按之脐周硬如卵石。其脉沉，为病在里；脉实，为病属实；脉滑，为内有热。具体而言，大承气汤证如下：1：剧烈腹痛，腹胀，坚实拒按，便秘或粘液脓血便。2：潮热或发热，身热汗出。3：烦躁，谵语，神志失态。4：脉实有力，苔干焦黄起红刺。与大黄证比较，本证的腹胀腹满更为严重。患者常常放恶臭屁，其腹部按之硬满，或如按压橡皮枕头。按压时患者常诉说胀痛不适。此外，患者的潮热，多汗，烦躁，神志失常等也提示病情严重。从现代临床报道可见，大承气汤多见于以下的一些急危重症：（1）急腹症---急性肠梗阻：本病的痛，胀，呕，闭四大特点与大承气汤证颇为相似。有报道用服方大承气汤(大承气汤的枳实换枳壳，加桃仁，赤芍，莱菔子)治疗粘连性肠梗阻例，成功者例，其中例与服药1-4剂获效，大部分病例于24-48小时内梗阻解除。一般认为，大承气汤对粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，粪石性肠梗阻，动力性肠梗阻及腹腔结核性肠梗阻疗效为佳。---急性胰腺炎;大黄对包含胰酶在内的消化酶有抑制作用，其强烈的泻下作用有利于已激活的胰酶排出，而且肠内宿便的清除也能减轻胰酶的负担。有报道用大黄与玄明粉冲服治疗例急性胰腺炎，均获治愈，症状平均2，36天缓解，尿淀粉酶平均3.25天复常，发热平均3.5天消退。以大承气汤为主治疗急性胰腺炎例，治愈率98.6%。临床表明，腹痛随着大便的通畅而减轻，这就是中医常说的“不通则痛，通则不痛”。---急性阑尾炎：大承气汤获大黄牡丹汤等合方用于急性阑尾炎的阶段治疗。如伴麻痹性肠梗阻者，或急性阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎伴麻痹性肠梗阻时可用复方大承气汤。---胆道感染，胆石症：多配合小柴胡汤，茵陈蒿汤等。有报道用三承气汤（大承气汤，小承气汤，调胃承气汤）治疗胆系感染例，均以痛，吐，热，黄为主证，写腹满痛者占%,恶心呕吐者59.7%，发热38°c以上者占53.5%，发黄者占27.9%，便秘者占27.9%，用大承气汤为主治疗53例，小承气汤治疗11例，调胃承气汤治疗例，结果经治疗72例内胁腹满痛缓解者达93.8%，发热消退48.8%，黄疸消退57.1%，便秘解除76.2%，本组病例全部治愈或好转，无死亡。---其他：由于本方能增强肠蠕动，故用于多种原因所致的肠麻痹有良好疗效，尤其是腹部手术后的肠麻痹。有报告用复方大承气汤对腹部手术后20-24小时的患者作保留灌肠，一般灌肠后2-24小时内排气，排便，肠蠕动即可恢复。还有报道用大承气汤加减直肠滴入治疗腹部手术后合并腹胀患者55例，其中一般性腹胀24例，明显腹胀31例，结果治疗后10小时腹胀消失效果优良者45例，10-24小时腹胀消失显著良好者9例。1-2天内腹胀消失疗效尚可者1例。（2）急性感染性疾患---流行性出血热，流行性感冒，急性肺炎，乙脑，急性菌痢，重症肝炎，肠伤寒，角膜炎，鼻炎，化脓性扁桃体炎等见大承气汤证者也有较好的疗效。（3）急症---休克：有报道本方合清热解毒药物治疗感染中毒性休克，存活率达92.6%。本方加减治疗胆系休克63例，其中61例在3日内度过休克关。此类休克虽脉伏肢冷，但腹必硬痛，大便必秘结，舌必黄燥或焦黑。---挤压综合征：多伴有腹硬痛，大便小便不通，舌苔干焦。报道用本方加活血药口服，即可迅速降低血钾，又可降低尿素氮。本方作保留灌肠疗效亦好。---脑卒中：报道用本方加减治疗脑卒中后大便秘结4日未解者72例，其中脑出血11例，脑血栓形成61例，能缓解症状，缓和病情，对大便不通，腹部胀满，恶心呕吐等症状全部有效，神智昏迷不清者18例，有效10例。此外，有报道用本方加何首乌，龙胆草，黄精治疗皮质醇增多症，本方合芍药甘草汤治疗铅中毒，本方加紫草，丹参，甘草治疗过敏性紫癜。临床见证多为腹痛拒按，舌苔黄腻，脉实有力等。大承气汤的泻下作用比较猛烈，使用本方应注意辩证，有是证用是药，不可误用，滥用，过用。尤其是老人，孕妇，小儿及体质虚弱者，应注意。所以，大黄证与“大黄体质”的鉴别尤为重要，只要有大黄体质与大黄证存在，大黄方剂的应用是可用放心的，有报道服用大承气汤百剂，不但无副作用，且收到良效。与大承气汤同类，但泻下作用较轻的，有小承气汤，调胃承气汤等方。小承气汤：大黄四两。厚朴二两，枳实三枚。为大承气汤去芒硝，甘草，并减少厚朴，枳实的药量而成。本方的泻下作用比大承气汤减弱，临床主要用于腹胀满的大黄证。调胃承气汤：大黄四两，甘草二两，芒硝半升。本方适用于有明显舌苔干燥，黄厚，便秘的大黄证或有明显身热有汗，大便干燥如栗的大黄证。本方证的形成，多由于发热持续，多汗，导致体内的水液丢失，或由于病久卧床，粪便在肠道储留过久，而至大便干燥。除问诊以确定本方证以外，干燥的舌苔及腹诊见腹部硬满，特别是脐周扪及粪便也是诊断要点。临床上本方证多见于以腹痛，便秘为表现的疾患，如肠梗阻等。本方去甘草，加玄参，生地黄，麦冬，名增液承气汤，可用治疗本方证见舌红，身热有汗者，对慢性疾患或患者体质比较衰弱的本方证。本方可与四物汤合方，名玉烛散，亦治疗妇人经闭腹痛，形瘦善饥。
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