不要小看腹内疝，做好了也是一门学问！
腹内疝，对于普外科医生而言，不是什么稀罕事。但似乎每一例腹内疝都有自己的想法，不是这里嵌顿就是那里粘连，一千个腹内疝就有一千种特点。要说把腹内疝的诊治搞得明明白白，甚至提出分型标准，也不是件容易事。今天的周三夜急诊，就来和大家分享一种罕见的腹内疝。病例介绍患者，女，53岁；因突发腹痛经救护车送至我院急诊。患者呈痛苦面容，诉局限于右下腹疼痛，触诊无肌卫及肌紧张，无反跳痛。患者称本次疼痛与10年前疼痛相似，患者10年前曾因子宫阔韧带疝致小肠梗阻并接受急诊手术，术中缺血肠段切除后行消化道重建。生产史：2-0-0-2，均为顺产。腹部平片如图所示，实验室检查未见异常。图1.腹部平片未见明显异常诊治经过由于目前患者生命体征平稳，实验室检查无异常，平片未发现明显异常。故仅收入院密切留观处理。次日清晨患者疼痛仍为缓解，为进一步检查行腹部增强CT，可见扩张的小肠在子宫右侧会聚，图中可见肠系膜放射状分布。图2.小肠袢(箭头)在子宫附近扩张，肠系膜在子宫右侧会聚（箭头），子宫呈逆时针旋转。*Ut及Ov分别为子宫及左侧卵巢依据影像学结果，再考虑患者之前的手术史，判断患者存在右侧子宫阔韧带缺损合并闭襻肠梗阻，遂立刻安排患者行急诊手术。术中可见回肠疝入子宫右侧阔韧带缺损处，疝入回肠节段总长约70厘米。经评估肠管缺血尚可逆，遂手术扩大破损并拖出嵌顿肠管。阔韧带缺损开口直径约2.5厘米，椭圆形且边缘光滑。回纳肠管后，医生对缺损以3-0丝线进行了缝合。待血运恢复后再次检查腹腔并关腹，手术结束。图3.扩大疝环后还纳肠管，原疝环形状如虚线所示术后患者恢复良好，术后9天出院。由于患者此前有相似病史，本次接诊的临床医生查阅了患者10年前的手术记录。诊疗记录显示，10年前患者的肠梗阻也是由于右侧子宫阔韧带缺损所致的，当时仅行简单缝合但并没有提到使用缝线的具体类型和型号。经验总结子宫阔韧带疝是一种罕见的内疝，且由于特发于女性，仅占所有内疝的4-5%。目前尚无该疾病较为精确的发病率数据。本病例的腹痛是由于肠管疝入了子宫阔韧带薄弱处，但由于患者10年前曾有相同的经历，也就是说患者此次出现的疝是复发性疝。显然，这样复发的内疝在临床上更为罕见。日本曾有一项关于复发性子宫阔韧带疝的报道，该病例初次缝合薄弱处时使用的缝线为可吸收线，因此做病例报道的医生认为这可能是导致疝再发的重要因素。尽管子宫阔韧带疝并不常见，但也有学者对此进行了归纳总结。Hunt根据薄弱处的性质和位置将其分为了两类：窗型（fenestra）疝以及囊型（pouch）疝。窗型疝是由于阔韧带两层均有缺损形成孔洞所致，而囊型疝为单层缺损或薄弱所致。Cilley则根据解剖学将其分为三类：1型发生于子宫圆韧带的尾端，2型发生在卵巢系膜、输卵管系膜与圆韧带之间，3型则发生在mesoligamentumteres（指阔韧带前叶覆盖子宫圆韧带所形成的系膜韧带）处。本例患者疝位置依据Hunt和Cilley分类分别为窗型和1型。图4.子宫阔韧带疝的Hunt和Cilley分类示意图至于子宫阔韧带缺损的具体原因，学界给出了两说假说，即：先天和后天。Rose曾报道了16岁女孩发生子宫阔韧带疝的病例，认为可以作为先天发育不良的重要证据，这一病例也证明在一部分子宫阔韧带疝病例中缺陷是先天发生的；另一方面，Slezak指出根据已有资料有85%以上的阔韧带疝发生于经产妇。他们认为这可能与妊娠、分娩损伤及阔韧带弹性下降密切相关。回观本病例中患者有两次分娩史，这可能也在一定程度上支持了后天源性的假说。诊断方面，增强CT的普及让诊断敏感性大大提高。在增强CT下，子宫阔韧带有以下表现：道格拉斯窝附近有扩张的小肠肠襻；
由于肠襻存在，子宫、乙状结肠或直肠被压缩移位；
由于肠襻嵌顿，可见充血肠系膜汇聚于阔韧带缺损附近，且充血的肠系膜与嵌顿肠襻位置关系密切
本例患者影像学特点完全符合以上特征表现，急诊手术指征充分。需要注意的是，子宫阔韧带疝发生绞窄可能性大，一旦考虑诊断成立应尽快手术。这也提醒急诊外科医生在阅片时需要结合患者性别和生育史进行充分考虑，若患者为经产妇且影像学符合上述其中几项或全部则应考虑该病可能。由于罕见，不仅在根据临床表现推断诊断时存在较大困难，在修补处理方面学界也尚未得出一套公认的方案。对于缺损较小的情况可以采取简单缝合，但考虑到复发存在的可能，Aisu等人建议用不可吸收线来关闭阔韧带缺损，或将输卵管与圆韧带彻底打开以避免疝再发。结合本患者经历，我们猜测在初次手术时团队可能采用了可吸收线并进行了单纯缝合修补。你在临床工作中还遇到过哪些罕见的疝呢？欢迎在评论区与我们互动。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
HashimotoY,KandaT,ChidaT,SudaK.Recurrenceherniainthebroadligamentoftheuterus:acasereport.SurgCaseRep.Nov16;6(1):.参考文献：1.HuntAB.Fenestraeandpouchesinthebroadligamentasanactualandpotentialcauseofstrangulatedintra-abdominalhernia.SurgGynecolObstet.;58:–.2.CilleyR,PoterackK,LemmerJ,DafoeD.Defectsofthebroadligamentoftheuterus.AmJGastroenterol.;81:–.3.SuzukiM,TakashimaT,FunakiH,UogishiM,IsobeT,KannoS,etal.Radiologicimagingofherniationofthesmallboweltroughadefectinthebroadligament.GastrointestRadiol.;11:–.本文首发：医学界外科频道
本文作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
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