十一、腹外疝
1、N87A男性，75岁。因腹股沟斜疝嵌顿2天急诊手术。术中见疝囊内有大团小肠，仍有活动，并有少量淡黄色渗出液，松解疝环，将小肠还纳腹腔并作疝修补术。术后第2天，患者觉腹痛较前加重，T38.8℃，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，WBC18×10^9/L。最可能的原因是
A．术中腹腔感染
B．术中损伤肠管
C．缺血性肠病发作
D．遗漏术中坏死肠袢
2、N85A男性，23岁。右腹股沟可复性包块2年。查体：肿块还纳后，压迫内环口肿物不复出，无压痛。手术中最有可能的发现是
A直疝三角部位腹壁薄弱
B疝囊颈位于腹壁下动脉外侧
C盲肠组成疝囊壁的一部分
D疝内容物常为大网膜
3、N77A下列腹部切口中，切口疝发生率最高的是
A经腹直肌切口
B旁正中切口
C沿肋缘斜切口
D麦氏切口
4、N61A最容易发生嵌顿的腹外疝是
A.脐疝
B.腹股沟直疝
C.腹股沟斜疝
D.股疝
5、N63A男性，65岁，右腹股沟包块3年，卧位可消失，12小时前突然不能还纳，并出现右下腹痛。查体：T38℃，P次/分，右侧腹股沟4X3cm肿块，触痛明显，右下腹有压痛及肌紧张，正确的治疗措施是
A.急行疝修补术
B.切除坏死肠管，并行高位疝囊结扎术
C.切除坏死肠管后疝修补术
D.注射止痛剂后手法复位
解析
1、[答案]D
术中腹腔感染（A错）症状通常发生于3～5天后，但该患者于术后第二天便出现症状，故不考虑术中腹腔感染。术中损伤肠管（B错），则因肠内容物流入腹腔，术后应立即出现腹膜刺激征，故不考虑术中损伤肠管。缺血性肠病的特征为严重的症状与轻微的体征不相符，但该患者第二天症状与体征同时出现（C错），故不考虑缺血性肠病发作。嵌顿疝发生后，由于疝囊颈的相对狭窄，使疝内容物（多数为肠管）的血供存在障碍，若长时间如此，势必发生肠内容物的缺血坏死，导致肠穿孔；患者绞窄疝两天后急诊手术，疝囊内有大团小肠，可能是逆行性嵌顿疝，术中未检查腹腔内的中间肠袢是否坏死，而直接将小肠还纳腹腔并作疝修补术。患者出现的腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张），最有可能是遗漏的坏死肠袢（D对）在术后穿孔引起的腹膜炎。
2、[答案]B
年轻男性患者，右侧腹股沟可复性包块2年。肿块还纳后，压迫内环口后肿块不复出，诊断考虑右侧腹股沟斜疝。因腹股沟斜疝自腹股沟管内环处突出，压迫内环即封闭了斜疝的突出路径，使疝块不能突出。而腹股沟直疝经直疝三角直接突出至体表形成包块，压迫内环口后肿块仍可突出。该病人为腹股沟斜疝，直疝三角部位不会出现腹壁薄弱的表现（A错）。在腹股沟斜疝，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧（B对）。该病人肿块可还纳，说明为易复性疝；盲肠组成疝囊壁的一部分（C错）是滑疝，属于难复性疝。易复性腹股沟斜疝疝内容物以小肠居多，难复性疝以大网膜（D错）居多。
3、[答案]A
切口疝最好发于经腹直肌切口，有一定的解剖因素：腹部肌肉分层比较特殊，主要包括腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌和腹直肌。腹内斜肌和腹外斜肌走行上相互交叉，还有腹横肌垫衬，故对于旁正中切口（B错）、沿肋缘斜切口（C错）以及麦氏切口（D错）来说，肌肉层丰富，张力的抵抗性强，故切口疝发生率不高。但是无论是腹内斜肌、腹外斜肌还是腹横肌，在腹部前区均融合成为筋膜，衬垫于腹直肌后，即腹直肌切口处只有腹直肌一块肌性结构；腹直肌的走行是自上而下的，其收缩形成的张力也是上下方向的，经腹直肌切口是顺着腹直肌走行切开的切口，腹直肌收缩无法给予该切口足够大的水平方向的收缩力来使得切口闭合，多依靠缝合产生的张力牵拉切口两端闭合，故切口疝最好发于经腹直肌切口（A对）。
4、[答案]D
最容易发生嵌顿的腹外疝是股疝（D对），由于股管几乎是垂直的疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿。脐疝（A错）有小儿脐疝和成人脐疝之分，小儿脐疝多属易复性，极少发生嵌顿和绞窄，成人发生嵌顿或绞窄者较多，故应采取手术疗法。腹股沟直疝（B错）常见于年老体弱者，平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。腹股沟斜疝（C错）常发生于儿童及青壮年，发生嵌顿性疝机会较多，且临床症状较严重，但并非最常见嵌顿疝。
5、[答案]B
65岁男性（老年男性患者），右下腹肿块3年，卧位可自主还纳（提示长期可复性疝），12小时前突然不能还纳（提示嵌顿/绞窄性疝），出现右腹痛。入院查体，T38℃（发热，提示感染），P次/分（正常人心率为60～次/分，心率加快），右腹股沟4×3cm肿块，触痛明显，右下腹压痛肌紧张（提示腹膜炎，肠管缺血坏死可能），根据患者病史、临床表现和查体结果，诊断考虑绞窄性疝，肠管坏死并腹膜炎，此时需要行紧急手术治疗（D错），防止病情恶化，解除伴发肠梗阻，正确的处理是切除坏死肠管并行高位疝囊结扎术（B对C错），疝囊高位接扎是腹股沟疝手术治疗中的重点内容，同时，已经实施肠切除吻合术的病人，因在手术区存在污染，故在高位接扎疝囊后，一般不宜做疝修补术（A错），以免因感染而导致修补失败。疝修补术是利用临近组织加强腹壁强度的方法，术式较多，均包括内环的修补和腹股沟管管壁的加强两个主要环节。止痛并手法复位（D错）适用于年老体弱，嵌顿时间较短，局部无腹膜炎表现患者，且长期使用疝带可使疝囊颈经常收到摩擦变得肥厚坚韧而增加疝坎墩的发病率，有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能，该患者不宜选用。
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