本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
患者男，69岁。年12月7日，因"腹痛10d，恶心，排便排气减少10d"收治我院。患者10d前，无明显诱因突然出现全腹痛，程度轻，呈间歇性，为阵发性绞痛，未向其他部位放射。进食后加重，呕吐后、排气或排便后可缓解，症状与体位不相关，伴明显腹胀，恶心，无明显呕吐，伴排气排便减少，无腹泻，无粪便带血，无发热。于年11月28日医院，行CT检查示：肠梗阻，肠腔内高密度影。给予对症处理，病情未见好转，为进一步诊治，遂至我院。既往无肝炎、结核、高血压及糖尿病等病史，40年饮酒史，无吸烟史。体格检查：体温36.9℃，脉搏次/min，呼吸16次/min，血压/81mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神志清，精神可，纳差，排便减少，小便无异，体质量无明显变化。皮肤黏膜无黄染，无皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，颈部对称，气管居中，甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及病理性呼吸音，心率次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，腹部平坦，略膨隆。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌略紧，无反跳痛。Murphy征阴性。未触及肝、脾、肾及其他肿块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音4～5次/min，未闻及血管杂音。12月8日，CT显示病变区域肠道扩张积液，见多发宽大气液平面。周围脂肪间隙内见游离气体，局部肠道扭转套叠呈团片状改变，肠系膜漩涡征，诊断为"肠扭转并穿孔"，遂行小肠部分切除吻合＋右半结肠切除＋末端小肠造口术。12月9日，患者术后第一天体温39.1℃，C-反应蛋白(CRP).11mg/L，降钙素原(PCT)65.43ng/mL，白细胞计数(WBC)10.28×/L，中性粒细胞百分比0.，考虑患者发热与肠内容物导致的腹腔感染有关，予头孢哌酮联合奥硝唑抗感染治疗，同时间隔8h分别2次抽取双侧上肢静脉血行需氧＋厌氧血培养。12月10日，患者体温38.3℃，CRP.27mg/L，PCT43.76ng/mL，WBC10.91×/L，考虑患者腹腔感染，需升级抗感染方案，遂停用头孢哌酮，换用亚胺培南加强抗感染治疗，再次抽取双侧上肢静脉需氧＋厌氧送血液细菌培养。患者术后第三天，WBC10.60×/L，中性粒细胞计数9.72×/L，体温最高38.8℃。两次血培养均报阳性，标本直接涂片革兰染色，镜下可见粗大杆菌。5%CO2，35℃环境下过夜培养后，单个菌落直接涂布靶板，布鲁克MOLDI-TOFMS鉴定为第三梭菌，得分2.(得分2.～3.即认为高置信度的种水平鉴定)，鉴定结果可信。随后Vitek2Compact传统生化反应鉴定也为第三梭菌。继续应用亚胺培南及万古霉素抗感染治疗。12月13日，微生物药敏试验结果提示：第三梭菌对亚胺培南及甲硝唑敏感。根据药敏结果更换抗菌药物，应用亚胺培南及甲硝唑抗感染治疗。12月16日，患者体温36.5℃，一般情况可，生命体征平稳，进食半流质饮食后无不适，予以出院。
讨论
第三梭菌属于芽孢梭菌属，革兰染色阳性的芽孢杆菌，耐氧，在有氧条件下孵育不产芽孢，不产毒素，可从土壤、动物及人体胃肠道中分离出，也是口腔的正常菌群[1,2,3,4,5]，所以之前一直认为其没有致病意义。近几年，越来越多的文献报道第三梭菌可引起菌血症、特发性细菌性腹膜炎、小肠结肠炎、细菌性关节炎和坏死性筋膜炎等感染性疾病[6,7]。国内有文献报道第三梭菌还可引起颅内感染[8]，提示该菌在引起人类多种疾病中起着非常重要的作用，尤其是血液病和肠黏膜损伤患者。
梭菌属引发败血症在临床的比例为0.5%～2.0%，其中排第一位的是产气荚膜梭菌，第二位为第三梭菌[9]。第三梭菌不产毒素，其引发感染机制尚不完全明确。年英国学者发现第三梭菌磷脂酶与枯草芽孢杆菌、铜绿假单胞菌以及肺炎链球菌有同源性，可水解真核细胞膜，认为是其关键的毒力因子[10]。机体引起第三梭菌感染最常见的危险因素有肠黏膜损伤、中性粒细胞减少、血液系统恶性肿瘤及长期服用β-内酰胺类抗菌药物等[11]。该例患者因肠梗阻行小肠部分切除吻合＋右半结肠切除＋末端小肠造口术，推断感染可能与术后肠黏膜受损，肠内细菌通过肠黏膜入血有关。以往认为第三梭菌所致感染少，致死率低，近年有学者报道，第三梭菌也会引起致命威胁[12]。本报道患者多次血培养均检出第三梭菌，且对多种药物均具有较好的敏感性，且临床依据药敏试验结果调整用药后，患者体温恢复正常，由此可见第三梭菌为该例患者致病菌。临床医师在患者发热初期采集双侧多次血培养送检，实验室在血培养报阳后第一时间回报临床危急值结果及药敏结果，依据药敏试验结果及时更换敏感抗菌药物，这是患者治疗成功的重要原因。
由于第三梭菌生物学特征比较特殊，又很少引起血流感染，所以易被忽略或错误鉴定。如革兰染色时，第三梭菌极易脱色而误认为是革兰阴性菌。此外，该菌耐氧，在有氧条件下也可生长，并且不产芽孢，不同于梭菌属其他严格厌氧生长细菌，易被误认为是棒状杆菌属而被忽略，延误治疗。本实验室采用MOLDI-TOFMS鉴定病原菌，快速、准确，很好的解决了以往因生物学特性不典型，导致菌种被错误鉴定的缺点。
对于发热患者，在抗菌药物使用之前采集双侧需氧＋厌氧血培养有利于及早发现病原菌，并针对病原菌的药敏谱规范治疗，可做到有的放矢，减少多重耐药菌的产生。该病例提示第三梭菌也是临床血流感染的致病菌。
利益冲突 无
参考文献
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